Info om artroskopi og ortopedisk dagkirurgi ved Eirik Solheim
Forfatter: Eirik Solheim
Professor dr. med. Eirik Solheim er spesialist i ortopedisk kirurgi og har en doktorgrad i bein- og brusktilheling. Han har over 30 års erfaring som kirurg. De siste 20 årene har hovedfokus vært artroskopi, særlig i skulder, albue og kne. Eirik Solheim utfører rundt 1.000 artroskopiske inngrep årlig. Han har spesielt stor erfaring med kirurgisk behandling av frossen skulder og tennisalbue. Pasientene hans inkluderer håndverkere, mosjonister og toppidrettsutøvere med høye krav til funksjon. Han samarbeider med andre ortopeder, fysikalsk medisinere og fysioterapeuter. Målet er alltid å lindre smerter og bedre funksjon, med eller uten kirurgi. Han har vært ansatt i bistilling ved Universitetet i Bergen siden 1995, først som førsteamanuensis og siden 2009 som professor. Han har veiledet en lang rekke doktorgradskandidater og forfattet rundt 90 ortopediske artikler i internasjonale fagtidsskrifter. Eirik Solheim holder jevnlig foredrag og er instruktør ved kurs og møter i inn- og utland. Eirik Solheim gjør sitt kliniske arbeid ved Aleris Nesttun. Du kan kontakte Aleris Nesttun via e-mail eller på telefon 55 59 99 99.
Vanligste slimpose betennelse (bursitt) i kneet sitter foran kneskålen (patella) og kalles prepatellær bursitt. Årsaken er oftest gnag og friksjon mot kneet.
Tilstanden er vanligst hos pasienter som jobber mye på kne mot et hardt underlag som murer, flislegger, gulvlegger og rørlegger. Oftest kommer plagene gradvis over tid ved stadig irritasjon mot forsiden av kneet. Enkelte ganger kan årsaken være et enkeltstående traume (slag) mot kneets forside.
Røntgenbilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
Plagen (prepatellar bursitt) kan i stor grad forebygges ved bruk av kne-beskyttelse (kne beskytter, knepute, kne matte). For håndverkere som jobber mye på kne, bør dette være sydd inn i kjeledressen (plassert i kne lommene i arbeidsbuksen).
For å behandle plagen, prepatellar bursitt, er det naturligvis viktigst å unngå årsaken. Dette er et universelt prinsipp for de fleste typer plager. I dette tilfellet handler det stort sett om å unngå å gnure knærne mot et hardt underlag.
MR bilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
I akutte tilfeller med mye hevelse og smerter, kan tapping av bursa etterfulgt av injeksjon av kortison være aktuelt. Dette er å ansees som brannslukking og løser ikke problemet på sikt.
I hardnakkede tilfeller kan kirurgi være aktuelt. Da fjernes den kronisk betente slimposen ved kikkehull kirurgi (endoskopi) med en kikkert (artroskop) og en tynn barbermaskin (shaver).
Synet, evnen til å se med øynene våre, er den dominerende sansen for mennesker, og den sansen leger generelt stoler mest på for å stille riktig diagnose av sykdom og skader. Artroskopi forlenger synets rekkevidde. Utviklingen av artroskopi har vært lang og tornefull. Her er en kort oversikt.
Hippokrates fra Kos levde fra ca. 460 BC til ca. 370 BC og regnes ofte som legevitenskapens far. Public domain.
Leger har sannsynligvis alltid hatt et ønske om å kunne, når det er relevant, kikke inn i åpningene til pasientens (aktuelle) kroppshulrom for å diagnostisere og helst kurere sykdommer. Denne uttalelsen er basert på 5000 år gamle mesopotamiske (dagens Irak) gjenstander (spekula og rør), samt lignende gjenstander fra andre nyere, men fortsatt gamle kulturer, for eksempel gresk og romersk. Videre eksisterer det tekster om deres bruk, noen av dem er muligens skrevet av legevitenskapens far, Hippokrates.
Noen kroppshulrom er relativt tilgjengelige for diagnostiske formål, ved hjelp av spekula og speil og en lyskilde, i starten var det sollys eller levende lys (talglys). Noen hulrom er imidlertid vanskelige å inspisere. Det er her endoskopet kommer inn i bildet. Ikke overraskende var den kvinnelige blæren et av de første organene som ble undersøkt ved hjelp av et endoskop.
Desormeaux forbedret Bozzinis Lichtleiter
Philipp Bozzini (med sin Lichtleiter), Antonin Jean Desormeaux (som forbedret instrumentet til Bozzini) og andre gjorde banebrytende innovasjoner tidlig på 1800-tallet. Da det nittende århundre var slutt, hadde Maximilian Nitze i samarbeid med instrumentmakere i Berlin og Wien utviklet et fullt fungerende cystoskop, med en miniatyr Edison glødelampe på spissen. Våre kolleger i urologi omfavnet cystoskopet umiddelbart og hyllet Nitze som far til spesialiteten. Innen 10-20 år annonserte og solgte mange konkurrenter i Europa og USA cystoskoper av lignende design.
Likevel fortsatte de bakstreverske ortopediske kirurgene å spørre: «Hvorfor bry seg om å kikke gjennom nøkkelhullet, når du kan åpne døren?» Denne holdningen var basert på nyvinningene på midten av 1800-tallet med anestesi (1846) og antiseptikk (1867), som banet vei for store kirurgiske snitt med god oversikt og lav dødelighet. Denne absurde forestillingen (om å åpne dører) holdt stand helt inn i 1970-80-tallet. Dette antagelig fordi mange ortopediske kirurger på den tiden ikke mestret artroskopet, og like viktig, ikke brydde seg større om å spørre pasientene hvordan de foretrakk å få operasjonen utført.
Sannheten er at endoskopi, inkludert artroskopi, generelt gir en mye bedre oversikt over kroppshulen av interesse (inkludert ledd). Dette skyldes den store manøvrerbarheten i trange rom, forstørrelsen som tilbys av moderne artroskoper og inkludering av videokameraer og skjermer, i dag i HD eller 4K. Dermed er det riktige spørsmålet å stille i dag: «Hvorfor bryte gjennom en dør som ikke er der, når du kan kikke gjennom små nøkkelhull, og gjøre operasjonen som kreves, med lav morbiditet og rask rehabilitering? »
Maximilian Nitze regnes ofte som urologiens (og cystoskopets) far
De første artroskopi-entusiastene var hemmet av de mange manglene i artroskopene deres, som opprinnelig var basert på utformingen av datidens cystoskoper (som nevnt, introdusert av Max Nitze på slutten av 1880-tallet). Glødelampen (basert på Edisons patent fra 1880) plassert på spissen av skopet, 1,5 cm fra optikken og introduserte derved en fysisk hindring ved manøvrering i et trangt ledd (det var ikke et problem inne i full urinblære). Synsvinkelen var opprinnelig 90 grader på grunn av lampen (vinkelen var ikke et problem i store hulorgan, men svært upraktisk i et kne). Videre besto de tidlige designene av en rekke tynne linser adskilt av lange strekninger av luft (lyset beveger seg raskere i glass enn i luft), og linsene manglet dessuten et anti-reflekterende belegg, begge faktorer som resulterte i stort tap av lys og dermed et mørkt synsfelt. Dette gjorde mange av de tidligste artroskopørene motløse, slik at de gav opp teknikken. Enkelte skjønte imidlertid at de måtte designe sine egne artroskop.
Det store gjennombruddet kom med introduksjonen av endoskoper utstyrt med anti-reflekterende belagte stavlinser (med lite luft i mellom), og lys levert av en sterk ekstern lyskilde koblet til endoskopet med en fiberoptisk kabel (såkalt «kaldt lys»). Dette gjorde at lampen på spissen av skopet ble unødvendig. Instrumental til denne utviklingen var oppfinnelser av den engelske fysikeren Hopkins. Denne nye typen endoskop, et cystoskop, ble først produsert av K. Storz, basert i Tuttlingen, Tyskland i 1965 i samarbeid med H. Hopkins.
I 1970 var O. Wruhs i Wien sannsynligvis den første som fremmet den kliniske anvendelsen av kaldt lys artroskopi. Senere, på begynnelsen av 1980-tallet, gjorde utviklingen av CCD brikker til at man kunne lage små TV-kameraer som kunne festes til øyestykket i endoskopet. De første TV kameraene var svære og helt uegnet for denne type bruk. Kameraet ble koblet til en skjerm og bidro ytterligere til at avansert endoskopi generelt og artroskopi spesielt ble enklere å gjennomføre (og lære bort – tidligere var det bare operatøren med øyet mot skopet som så hva som foregikk). I begynnelsen var artroskopiene bare diagnostiske og ble ofte fulgt av åpen kirurgi. Men selv i de tidlige dager, kunne åpen kirurgi i noen tilfeller unngås når artroskopien ikke dokumenterte patologi som var tilgjengelig for kirurgi.
Hippokrates betraktes som grunnlegger av legekunsten og den medisinske forskning. Han innførte legeløftet, som inkluderer: «Primum non necere». Først og fremst, gjør ikke skade (på pasienten). Da forfatteren var ung, og nesten lege, måtte han og resten av kullet, høytidelig underskrive legeløftet. Dagens leger gjør ikke det, uten at det gjør dem mindre skikket til legegjerningen.
Kirurgens viktigste oppgave er nettopp å sørge for at pasienten ikke utsettes for unødvendig eller risikofyllt kirurgi (primum non necere). Ved ortopedisk dagkirurgi (hovedsaklig artroskopi og artroskopisk kirurgi), er dette spesielt viktig fordi (1) vi behandler lidelser som ikke er livstruende og (2) ressurser og kapasitet for langvarig observasjon og takling av alvorlige komplikasjoner er begrenset.
Hippokrates. Født 460 f. Kr. Død 377 f. Kr. Kjent lege og lærer i medisin fra Kos, Hellas.
Ved kroniske slitasje-tilstander i kne og skulder (og andre ledd), er rehabilitering ledet av en flink fysioterapeut alltid førstevalg. Vi snakker her om trening av styrke, bevegelighet og stabilitet. Vi snakker ikke om nåler, laser eller sjokkbølge behandling. Ja, du må faktisk trene.
I noen tilfeller foreligger sykdom/skader hvor kirurgi kan være aktuelt, som en akutt avslitt sene i skulderen eller en innslått bøttehankruptur av menisken i kneet som gjør at du halter og ikke kan strekke ut kneet.
I slike tilfeller, i tillegg til å avgjøre om det foreligger indikasjon for operasjon, er det svært viktig å fastslå om pasientens helse og allmentilstand tillater dagkirurgi.
Ved dagkirurgi skal operasjonen kunne gjennomføres trygt med mindre ressurser (til å takle komplikasjoner) enn man har på store sykehusavdelinger og pasienten skal klare seg selv hjemme uten den hjelp man får som innlagt på sykehus (hjelp, stell, pleie, medisinering, bandasjeskift etc.).
For enkelte vil det således være tryggest å bli operert som inneliggende på en sykehusavdeling. Dette gjelder spesielt mennesker med overvekt, annen sykdom (spesielt alvorlig hjerte/lunge-lidelser), dårlig allmentilstand og nedsatt evne til å klare seg selv hjemme etter operasjonen.
Høy alder er i seg selv ikke til hinder for dagkirurgi. Det er imidlertid dessverre slik at nesten alle typer komplikasjoner har økende forekomst ved økende alder (inkludert postoperative infeksjoner, dype venetromboser, forvirringstilstander, uvanlige medikamentreaksjoner, trykksår, nerveskader, aspirasjon, pneumoni, hjertesvikt, hjerteinfarkt og plutselig død).
Økende alder er således en risikofaktor. Ved alder over 70 år, bør det derfor godtgjøres at pasienten er ved god helse («ellers frisk») for at dagkirurgi skal være trygt.
Begrepet lærekurve er mye brukt innen fag og yrker som omfatter håndverksmessig (manuelt) arbeid, inkludert kirurgi.
Ordet kirurgi kommer fra gresk kheirourgia (sammensatt av kheir=hånd og ergon=arbeid) og betyr nettopp håndverk.
Grunnlaget for begrepet lærekurve, er erfaringen av at et arbeid utføres bedre (og derved raskere) med trening (erfaring). Ved å registrere mål for kompetanse/mestring (på y-aksen) og antall ganger en prosedyre er utført (på x-aksen) får man en stigende kurve som representerer økende mestring, en såkalt lærekurve. «Øvelse gjør mester»…
Forholdet er undersøkt for kirurgiske prosedyrer, f.eks. cuffsutur i skulder. Forfatterene brukte operasjonstid (antall minutter kirurgen brukte fra start til slutt) som mål på erfaring. Referanse: Guttmann, D. et al. Arthroscopic Rotator Cuff Repair: The Learning Curve. Arthroscopy. 2005; 21 (4): 394-400.
The purpose of this study was to answer the question: How many cases are required for a surgeon to become proficient in performing arthroscopic rotator cuff repair? We hypothesize that as surgical experienced is gained, learning can be quantitatively shown by a significant decrease in operative time. Guttmann, 2005.
Dette (tidsbruk/hastighet) er et svært enkelt mål for erfaring (og mestring), som, riktig nok, er høyst relevant for f.eks. løpsidretter, men ikke nødvendigvis helt overførbart for kirurgi. For manuelt arbeid, inkludert kirurgi, må vi legge til variabelen kvalitet. Altså: «Erfaring er målt tidsbruk for å oppnå en gitt kvalitet (standard) på arbeidet».
(C) By Alanf777 – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25252383
Begrepet lærekurve brukes ofte feil. «Bratt lærekurve» (steep/short learning curve) blir omtalt som negativt, mens det egentlig betyr at man lærer fort!
I mange tilfeller vil kurven være raskt stigende i starten (spesielt hos en i utgangspunktet uerfaren) og flate ut ettersom erfaringen øker. I de fleste tilfeller vil den fortsette å stige med økende repetisjoner, men stadig langsommere.
Bakgrunnen for begrepet lærekurve, er registreringer ved Wright-Patterson Air Force Base i USA. I 1936 ble det påvist at hver gang produksjonen (antall) av fly ble doblet, sank produksjonstiden for hvert fly med 10-15%. Senere ble denne sammenhengen påvist i en rekke andre industrier. Som følge av mindre tidsbruk og andre effektiviseringsgevinster synker også kostnadene per produsert enhet. Les mer på Wikipedia…
Jumper’s knee, jumpers knee, hoppekne, hopperkne eller patellar tendinopati er ulike navn på samme tilstand. Patellar tendinopati er den mest presise beskrivelsen, medisinsk sett. Det er en belastningslidelse i øvre del av senen mellom kneskål og skinnebeinet.
Patellar senen (eller ligamentet) forbinder kneskålen (patella) med skinnebeinet (tibia). (C) Gray’s Anatomy. Wikipedia. Public domain.
Patellar senen (kalles også patellar ligament eller ligamentum patellae) er en del av kneets strekkapparat og sitter i enden av den kraftige quadriceps muskelen som er ansvarlig for at vi kan aktivt, viljestyrt, strekke kneet.
I visse situasjoner er patellarsenen utsatt for stor belastning, akutt eller over tid. Ved svært stor akutt belastning, kan senen ryke, helt eller delvis. Mer vanlig er imidlertid repetert belastning over tid som samlet overgår kroppens evne til restitusjon av senevevet.
Sistnevnte er mekanismen bak patellar tendinopati (eller jumper’s knee). Det er bred enighet om at tilstanden består av mikrobrudd i senevevet som overgår kroppens evne til å nydanne/reparere det skadete vevet. Hos idrettsutøvere er det vanligvis en kombinasjon av for stor treningsmengde og for lite restitusjon (hvile).
(C) Serge Kutuzov, Unsplash (free use).
Som navnet jumper’s knee (eller hopperkne) tilsier, er idrettsutøvere som trener og utøver mye hopp, spesielt utsatte. Det er i landingsfasen av hoppet at den største belastningen finner sted. Det er derfor ikke overraskende at volleyball- og basketball spillere er spesielt utsatte, da disse hopper (og lander på føttene) hele tiden. Prevalensen blant volleyball spillere er angitt å være 14-50% (i ulike studier). Tilsvarende for basketball spillere er angitt å være 32% (i en norsk studie ved Lian og medarbeidere fra 2005).
Så mange som 20% av aktive idrettsutøvere opplever patellar tendinopati i løpet av karrieren. Ofte er tilstanden forbigående og/eller mild, og til å leve med. Andre ganger er tilstanden kronisk og hemmende. Patellar tendinopati kan da redusere livskvalitet, evnen til å delta i sport og fritidsaktiviteter, samt evnen til å fungere i et (for knærne) tungt fysisk arbeide.
Studier har vist at 55% av aktive idrettsutøvere oppgir at tilstanden hemmer deres idrettsprestasjoner og at 16% oppgir at tilstanden hemmer arbeidsevnen. Patellar tendinopati kan i mange tilfeller bety slutten på en idrettskarriere og føre til sykemelding hos håndverkere.
Diagnosen (patellar tendinopati eller jumper’s knee) kan stilles ved at det foreligger (1) en typisk sykehistorie og (2) typiske funn ved klinisk undersøkelse av kne leddet, gjerne ved en lege eller fysioterapeut. Viktigst i så måte, er hevelse og distinkt palpasjonsømhet i senen like under kneskålen (patella). Vanligvis vil det også være klare funn ved MR og ultralyd (fortykket sene med økt væskeinnhold og tap av normal fiberstruktur, samt i kroniske tilfeller innslag av rifter). Billed diagnostikk er ofte unødig ved mildere tilfeller og typisk klinikk. Slik diagnostikk er imidlertid til hjelp ved et uklart sykdomsbilde og der kirurgi kan være aktuelt. MR kan dessuten være nødvendig for å utelukke andre årsaker til smertene. Røntgen bilder vil vanligvis vise normale forhold, men i langvarige tilfeller kan det sees en påleiring/beinspore ved patellaspissen (ved senefestet).
Mildere tilfeller av relativ kort varighet behandles gjerne med ro, avlastning (og/eller alternativ trening, som sykling), smertestillende og/eller NSAIDs (evt. som gel). Rehabilitering ledet av en fysioterapeut vil stort sett alltid være nyttig og regnes som den viktigste delen av behandlingen ved gjenstridig jumpers knee. Tøyninger, styrketrening og eksentrisk trening er grunnpilarer i rehabiliteringen og doseres av fysioterapeuten.
Pasienter ønsker seg alltid en «Quick-Fix», men ved de fleste kroniske tendiopatier, inkludert jumpers knee, er det lite holdepunkt for at dette eksisterer. Det er lite dokumentasjon for at bruk av nåler, injeksjoner, PRP/APS, laser, sklerosering, sjokkbølgebehandling (ECSWT) etc. endrer forløpet.
Der rehabilitering har vært forsøkt iherdig i 3-6 måneder uten hell, kan det være aktuelt å vurdere kirurgi. Dette gjøres best artroskopisk ved en spesialist i ortopedisk kirurgi med erfaring i inngrepet. Etter en artroskopisk undersøkelse for å utelukke skader i andre strukturer, undersøker kirurgen undersiden av patellar senen, fjerner synovium under senen, som ofte inneholder innvoksende smertefibre og små blodkar. Dernest leses senen for degenererte senefibre. Prosedyren tar sikte på å legge til rette for tilheling, på samme måte som ved tennisalbue.
Frossen skulder, frozen shoulder, adhesiv kapsulitt, adhesive capsulitis. Kjært barn. Mange navn. Hva er frossen skulder?
Frossen skulder er en tilstand hvor leddkapsel og leddbånd i skulderen, særlig på fremsiden, blir stramme og tykke (fibrose). Leddhulen blir svært trang og bevegeligheten tilsvarende liten. Hvorfor det skjer, er oftest ukjent og konsekvensene er stort sett alltid negative. Hvem ønsker seg en stiv skulder? Stort sett ingen. Spesielt ikke håndverkere som jobber med armen over hodet hele tiden. De blir ofte sykemeldte, spesielt når tilstanden rammer dominant arm.
Ved frossen skulder forvandles den tynne elastiske leddkapselen i skuderen til tykk uelastisk bacon-svor aktig vev som fører til svært innskrenket bevegelse. (C) Eirik Solheim.
Tilstanden er ikke uvanlig, selvom andre skulderlidelser er vanligere. I løpet av livet, vil rundt 2% oppleve en frossen skulder. Tilstanden er sjelden før 40- års alderen (en 20-åring får stort sett aldri frossen skulder). Frossen skulder er vanligst hos personer i alderen 40-60 år. På japansk er frossen skulder, Goju-Kata (ごじゅうかた) synonymt med «50-års skulder» (i følge forfatterens kilder). Kvinner er mest utsatt for å få frossen skulder. Hvorfor, vet vi ikke.
Vi skiller mellom grupper (undertyper) av frossen skulder (adhesiv kapsulitt). Inndelingen har betydning for vitenskapelige studier, men betyr nokså lite i den kliniske hverdag. Behandlingsstrategien er stort sett den samme. (1) I de fleste tilfeller er tilstanden idiopatisk (fra gresk idios, ‘særegen, egen’ og pathos, ‘sykdom, lidelse’), som, kort fortalt, betyr at vi ikke vet noe særlig om årsaken. Vi vet imidlertid at det er enkelte predisponerende faktorer som gjør enkelte pasienter mer utsatte, slik som immunologiske og endokrine sykdommer/faktorer. Vanligst i denne kategori (av predisponerende tilstander) er sukkersyke.
(2) Videre kan frossen skulder opptre etter traumer (fysiske skader mot skulder) som ved et beinbrudd nær skulderleddet, og (3) etter kirurgi nær skulderen, som også er et fysisk traume. Det sies at frossen skulder etter traumer og kirurgi er vanskeligere å behandle. Det er antagelig riktig, men etter forfatterens erfaring, ikke alltid tilfelle. En siste gruppe (4) er frossen skulder ved artrose («slitasjegikt») i skulderen. Om dette skal omtales som frossen skulder, er diskutabelt fordi artrose i seg selv fører til tilstivning.
Frossen skulder starter med smertefull betennelse (inflammasjon) og ender i tilstivning (fibrose) med mindre smerter. Dette er godt dokumentert.
Grafisk fremstilling av (tradisjonelt tenkt) naturlig forløp ved W. A. Thomson (Fra: Thomson. The components of the frozen shoulder. Bull N Y Acad Med, vol. 36, no. 8, pp. 501–9, 1960), basert på Codmans lærebok om skulderen fra 1934.
Tradisjonelt har forløpet vært fremstilt i tre faser: (1) smertefull betennelse, (2) tilstivning av skulder med fortsatt smerter og, sist, (3) stiv skulder uten større smerter. En siste, fjerde fase er at skulderen tiner opp og at plagene forsvinner av seg selv uten behandling innen 2 år (fra starten av plagene). Den vitenskapelige dokumentasjonen for et slikt (standardisert) forløp er imidlertid ikke-eksisterende. Basis for teorien om tre faser og fullstendig frisk skulder innen 2 år, baserer seg på Codmans lærebok «The shoulder» fra 1934. Codman gjorde imidlertid ingen vitenskapelige studier, men skrev sine egne meninger basert på egne erfaringer (lenge før MR undersøkelser og artroskopi var tilgjengelig).
Likevel har denne enkle modellen bitt seg fast og læres fortsatt til vordende leger og fysioterapeuter. De som faktisk har undersøkt det naturlige forløpet til frossen skulder finner noe helt annet. Det er ingen ting som tyder på tre klart definerte faser, og ingen dokumentasjon for at alle, uten behandling, blir helt bra innen 2 år. At svært få aksepterer å være sykemeldte, og håpe på et mirakel, innen 2 år, er en annen sak, men likevel høyst relevant.
Så hva viser moderne forskning om det naturlige forløp ved frossen skulder?
Christopher Kevin Wong, PhD, Associate Professor of Rehabilitation and Regenerative Medicine and the Associate Director of the Columbia University Program in Physical Therapy (C) IASP.
Kort fortalt. De fleste, men langt fra alle, blir bedre av stivheten innen 4 år, men de fleste har fortsatt nedsatt bevegelighet i forhold til det normale. Videre skjer bedringen i bevegelse tidlig i forløpet, ikke sent. Forskerene fant ingen dokumentasjon for påstanden om at frossen skulder går over av seg selv.
Vi kan således fastslå at det oftest er indikasjon for å forsøke å intervenere i det naturlige forløpet for å forsøke å bedre prognosen. Hjelper NSAIDs, kortison sprøyter eller sjokkbølgebehandling (ESWT) ? Og når er artroskopisk kapsulotomi aktuelt? Det skal vi snakke mer om senere.
Ultralyd av muskel og skjelett (bevegelsesapparatet, MSK) vil kunne avklare mange tilstander og bidra til en rask og korrekt diagnose.
Ultralyd undersøkelse brukes innen mange områder innen medisinen av ulike legespesialister og andre yrkesgrupper, og innen ulike organsystemer. Et av disse organsystemene hvor ultralyd (UL) brukes særlig flittig er muskel-skjelettsystemet (MSK) også kalt bevegelsesapparatet.
Enkelte steder er det tradisjon for at røntgenleger og/eller teknisk personale med spesiell utdannelse utfører UL undersøkelsen (og lager en detaljert rapport, som ved en røntgenbeskrivelse) uten å være direkte involvert i pasientbehandlingen. Fordelen med dette kan være at UL undersøkeren blir svært dyktig i alle tekniske aspekter ved undersøkelsen. Ulempen kan være at vedkommende ikke nødvendigvis har full innsikt i den kliniske problemstillingen.
Det vanligste i Norge og mange andre land, er at det er behandleren som selv utfører UL undersøkelsen samtidig med en klinisk undersøkelse. Når behandleren trykker proben mot et spesielt område (ved MSK problematikk) og pasienten sier «AU» kan behandleren ofte se hva som ligger under huden og forårsaker plagene.
Ultralyd undersøkelse av MSK (bevegelsesapparatet) gjøres oftest av leger, fysioterapeuter, samt en del kiropraktorer og naprapater. Blant leger er nok allmennleger, ortopeder, revmatologen og fysikalskmedisinere de som bruker UL ved MSK problemstillinger mest. I tillegg til å brukes diagnostisk (stille en korrekt diagnose), brukes også MSK UL blant annet til å finne best lokalisasjon for injeksjoner, tapping av ledd og kalkskylling i skulder. Det bør nevnes at enkelte UL entusiaster forsøker å fremstille det som at ledd injeksjoner kun kan utføres under UL kontroll. Gitt at behandleren har tilstrekkelig erfaring, er det vanligvis ingen forutsetning.
Så hva er ultralyd og hva er et ultralydapparat ?
Lydbølge er periodiske endringer i trykk og tetthet i et kontinuerlig medium, vanligvis luft eller vann. Ultralyd er lydbølger med høy frekvens (diskant på steroider). Tenk at du spiller et instrument som spiller i et så høyt (ikke nødvendigvis sterkt) toneleie at du selv (og andre som hører på) på et tidspunkt ikke lenger kan gjenkjenne lydene. Et eksempel er hundefløyte. Ultralyd er lydbølger med en frekvens som er høyere enn det menneskets øre vanligvis kan oppfatte (20-20.000 Hertz (Hz)).
Logo med flaggermus til Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD) som den fremstår på nettsiden deres. (C) NFUD
Samtaler mellom mennesker har et frekvensområde mellom 200 og 5.000 Hz. Den nedre grensen for det som kalles ultralyd settes ofte til 15-20 kilohertz (1 kHz = 1000 Hz). Barn kan gjerne høre høyere frekvenser enn voksne, da evnen til å høre høyfrekvent lyd avtar med økende alder. Jeg husker godt at jeg kunne høre flaggermusene fly da jeg var et barn. Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD), som jeg er medlem av , har en elegant logo med en flaggermus.
Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue. Pilen viser områder med hevelse/økt væske innhold og tap av normal fiber struktur i senefetset. (C) Eirik Solheim.
Det som gjør UL nyttig i medisinsk (og maritim) sammenheng, er at lydbølger som treffer et annet fastere medium kastes tilbake (ekko) og kan fanges opp og fremstå (ved moderne teknologi) som et levende bilde. Slik kan en fisker finne en fiskestim eller marinen finne en ubåt (sonar). Og en ortoped eller fysioterapeut kan finne en avslitt sene eller en kalkansamling i en sene i kroppen din.
Ultralyd apparater kan være store og stasjonære. Slike apparater gir ofte de beste bildene, men er vanskelige å ta med seg rundt i en travel hverdag hvor undersøker/behandler beveger seg mellom flere rom på et sykehus eller en annen klinisk enhet. De er også vanskelige å ta med seg hjem for en ivrig entusiast som vil trene på seg selv eller familie og venner i fritiden.
De miste UL apparatene (Wireless Handhold Ultrasound) består bare av en probe med innebygget datamaskin (CPU) som kan kommunisere med en smart telefon eller et lesebrett (tablet) via blåtann eller et lokalt nettverk. Disse er så små at legen kan ha dem i frakkelommen og alltid tilgjengelig (stor fordel). Ulempen ved disse er at det kan ta litt tid å koble dem opp til en skjerm, at batteriet lader ut, at de blir varme og slår seg av ved langvarige bruk, og at kvaliteten på bildene ofte ikke er like god som på de store (moderne/nye) apparatene.
Ultralyd apparater avgir og opptar høyfrekvente lydbølger. Dette skjer ved innebyggete kvartskrystaller og en prosess som kalles piezoelektrisitet. En CPU omgjør de elektriske signalene som sendes tilbake til bilder på en skjerm. For MSK UL brukes helst såkalte linære prober med høy frekvens 8-18 MHz (1 MHz = 1.000.000 (1 million) Hz. Disse probene gir høy oppløsning av nære strukturer (like under huden, som rotatorcuff, achilles sene og albue). Dette skjer på bekostning av å se i dybden som ved fosterdiagnostikk og undersøkelse av hofteledd, hvor man bruker andre prober med lavere frekvens og større evne til å se vev i dypet.
Forfatteren ha erfaring fra Philips og General Electric stasjonære UL apparater og håndholte apparater fra Clarius. Sistnevnte kobles trådløst opp mot en smart telefon eller lesebrett. Jeg ønsker å understreke at jeg ikke har noen økonomisk forbindelse med noen av selskapene (utover å bruke/kjøpe produkter til vanlige betingelser).
Olecranon bursitt er en tilstand der slimposen mellom albuespissen (olecranon) og huden over blir irritert og smertefull. Noen ganger er kirurgi indisert.
Vi har en rekke slimposer i kroppen, mer enn 150 i følge wikipedia. Oppgaven til en slimpose (latin: bursa) er stort sett å dempe friksjon mellom hud, sener og bein. Slimposer er således til stede der det er bevegelse, som omkring ledd.
Albuen (bildene til venstre er fra Grays Anatomy, 1918, (C) Public Domain) er et ledd som består av tre knokler, humerus, ulna og radius. Til sammen tillater albueleddet hengslebevegelse fra 0 grader (full strekk, ekstensjon) og til rundt 150 grader bøy (fleksjon) og utadrotasjon fra 0 til 85 grader (supinasjon, håndflaten opp) og 75 grader innadrotasjon (pronasjon, håndflaten ned). Skulder og albue gjør at vi kan posisjonere hånden i en ønsket stilling for manuelle oppgaver. Med våre dagers bruk av smarttelefoner, nettbrett, og datamaskiner, er pronasjons-bevegelsen (håndflaten ned) blitt mest viktig.
Olecranon (albuespissen) er en den øverste delen av ulna. Og er den delen av som hos de fleste er lett å kjenne på baksiden av albuen.
Olecranon Bursitt. (C) Eirik Solheim.
Triceps (strekkemuskelen i albuen) fester på olecranon. Mellom senefestet på olecranon og huden over ligger slimposen som er dagens tema, olecranon bursa. Når denne blir betent, kaller vi tilstanden olecranon bursitt. Tilstanden kalles også studentalbue, oppkalt etter tidligere tiders studenter som leste tykke bøker av papir, mens de hvilte hodet i armen understøttet av albuen mot et bord på lesesalen eller hybelen.
I våre dager er den typiske pasienten håndverker eller andre med manuelt arbeide i jobben sin.
Olecranon bursitt kan en sjelden gang være utløst av et enkelt traume, men oftest er det langvarig repeterende belastning som gnag og gnuring mot albuespissen som er årsaken. Akutte og mildere bursitter går ofte over av seg selv når man stopper aktiviteten som har forårsaket tilstanden. Mange får NSAIDs (betennelsesdempende medisin) som tabletter eller gel. I hardnakkede tilfeller, kan det være aktuelt å tappe bursaen for væske og sette inn kortison. Imidlertid gir dette ofte bare forbigående lindring av plagene.
Av og til kan det oppstå bakterielle bursitter (infeksjon). Da må pusset evakueres kirurgisk og infeksjonen behandles medikamentelt.
Endoskopisk kirurgi ved olecranon bursitt. (C) Eirik Solheim.
Kirurgisk behandling av langvarig og plagsom olecranon bursitt, består i å fjerne den kronisk betendte bursaen. Tradisjonelt har dette vært gjort ved åpen kirurgi (et langt snitt på albuen). I våre dager kan det gjøres ved endoskopi (kikkehull kirurgi) via to millimeter store åpninger i huden. Dette gir raskere rehabilitering og mindre risiko for komplikasjoner, som sårproblemer og postoperative infeksjoner.
Artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi fordrer nødvendig rehabilitering. I tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi er det de fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet.
Mange pasienter som gjennomgår artroskopi og annen dagkirurgi, har hatt plager lenge. Dette har ofte ført til svekket muskulatur, nedsatt nevromuskulær kontroll og uhensiktsmessige kompensasjons-mekanismer.
Ofte prøves rehabilitering ledet av en fysioterapeut først, særlig ved mer kroniske tilstander hvor indikasjonen for kirurgi er relativ. Dette (rehabilitering) er stort sett nyttig, også der hvor man ender opp med kirurgi («prehab», dvs. preoperativ rehabilitering). Unntaket er der hvor trening i verste fall fører til ytterligere skader. Det er heldigvis nokså sjeldent. Unntakene inkluderer innslåtte bøttehankrupturer og rotrupturer i menisk, store rotatorcuff rupturer, skuldre som lukserer til stadighet og frie legemer som skader leddbrusken..
Der hvor rehabilitering ikke fører frem og kirurgi er uvegerlig, er det ofte en fordel at pasienten ikke går for lenge med plagene før kirurgi. Særlig gjelder det der prognosen svekkes over tid og der smertene blir kroniske (selv etter teknisk vellykket kirurgi).
Så til de fire T-er som gjelder etter artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi. T-ene gjelder i hovedsak rehabilitering. Som nevnt , tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi, er det fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet. Den siste T-en var det en god venn og eminent (verdenskjent) svensk leddbrusk-kirurg som introduserte for meg for mange år siden, «Tålamod». Det passer også godt på norsk (Tålmodighet). De første tre hadde jeg allerede inne i repertoaret mitt.
Dersom du har pingset rundt med et dårlig kne i 3 måneder, er det ingen kirurg i verden som på magisk vis kan gjøre deg klar for «Birken» i morgen. Sorry, ikke mulig. Kirurgien legger til rette for at leddet kan trenes opp, og du kan planlegge «Birken» neste år, på ski eller sykkel. Tilsvarende for manuelt arbeid, naturligvis. De fleste av pasientene mine er håndverkere.
Som nevnt er de fire T-er som gjelder for godt resultat: (1) Tilheling, (2) Trening, (3) Tid og (4) Tålmodighet.
(1) Tilheling
Vevet i og omkring leddet må få tid til å tilhele. Dette tar 2-6 uker. Lengst der hvor vi har utført en reparasjon som ved menisksutur, Bankart plastikk eller cuffsutur. I disse tilfellene er det forsiktig styrke-trening innenfor det reparasjonen tåler som gjelder de første ukene.
(2) Trening
Noen pasienter er allerede eksperter på trening. Det er et godt utgangspunkt, men få har selv kompetanse på trening av et skadet og operert ledd. Kontakt en fysioterapeut og ta med kopi av operasjonsbeskrivelsen.
(3) Tid
Etter perioden med tilheling, skal leddet trenes opp til å funkjonere mest mulig normalt. Dette tar naturligvis tid. Da snakker vi om fornuftig brukt tid. Den kan ikke tilbringes i en sofa foran en TV skjerm. Jf. (2) Trening.
(4) Tålmodighet
Så til siste punkt på listen min, tålmodighet. Det er sjeldent at effekten av operasjonen viser seg i løpet av noen dager eller få uker. Videre er det ofte at pasienten i starten opplever både gode og vanskelige dager. Det er helt normalt. Så lenge det ikke oppstår komplikasjoner som trenger intervensjon, er det bare å følge rådene fra fysioterapeuten. Ofte går det et år før man kan evaluere resultatet av kirurgi og rehabilitering. De aller fleste opplever en forbedring av plagene.
De fleste har en intuitiv forståelse av hva kirurgi er. Det er ikke noe vi ønsker, men av og til er det nødvendig for å få et bedre liv. Ofte kan det gjøres som dagkirurgi. Som hos tannlegen.
Kirurgi betyr å skjære i levende vev hos mennesker eller dyr. Begrepet kommer fra gresk antikk χειρουργία (kheirourgía), som samler ordene χείρ (kheír, “hånd”) + ἔργον (érgon, “arbeid”), altså håndverk. Som innen alt håndverk gjelder begrepet: «Øvelse gjør mester». Husk å spørre kirurgen din om inngrepet er noe han eller hun gjør regelmessig. Dersom kirurgen er uerfaren (svenn), må vedkommende ha en erfaren (mester) ved siden av seg. Det er helt legitimt og forståelig. Svennen må få erfaring. Mesteren griper inn når det er nødvendig.
Mindre inngrep i lokalbedøvelse, som å fjerne en føflekk, har alle leger god utdannelse til å gjøre. En spesialist i plastikk kirurgi kan imidlertid ofte lage penere arr der det er viktige, som i ansiktet eller på skulderen hos en kvinne.
Inngrep på mennesker som foregår i narkose gjøres helst av en lege som har tilleggsutdannelse som kirurg. De fleste kirurger har minst 10 års erfaring etter medisinsk embetseksamen (som alene tar 7 år) ved kirurgiske avdelinger, samt obligatorisk antall (hundrevis) inngrep og mange kurs før de får den beskyttete tittelen, «spesialist i kirurgi».
Disse kan være en generell kirurg (som mestrer appendicitter, skuldre utav ledd, lårhalsbrudd og tarmslyng) eller spesialister som fokuserer på en spesiell kroppsdel eller en spesiell type behandling, som en hånd- eller ryggkirurg.
Ernest Ceriani. (C) Life Magazine.
I gamle dager måtte distriktslegen takle alt fra kompliserte fødsler (med tang på kjøkkenbordet) til hjerteinfarkt. Life Magazine hadde en fantastisk billed historie om distriktslegen (country doctor), Dr. Ernest Ceriani, ved fotograf og journalist W. Eugene Smith (tidligere krigsfotograf) som jobbet for Life Magazine i 1948.
Disse fantastiske legene hadde aldri fri (akkurat som min morfar som var gynekolog og fødselslege, Johannes Grasmo.
LIFE Magazine: «Photographer W. Eugene Smith became a war photographer for Life magazine in 1942. Though seriously wounded while photographing World War II, he returned to photojournalism and made a big splash with this 1948 photo essay about the life of Dr. Ernest Ceriani, a practitioner in the small town of Kremmling, Colo. The result of 23 days with Ceriani, Country Doctor «was an instant classic, setting Smith firmly on a path as a master of the unique art form of the photo essay, and solidifying his status as one of the most passionate and influential photojournalists of the 20th century.»
Og fastlegen står stadig i førstelinjen og gjør en strålende jobb. Deres jobb er å avklare og behandle vanlige tilstander. I noen tilfeller er det behov for å tilkalle en kirurg eller andre spesialister.
I mange tilfeller, men ikke alltid, har sub-spesialister (innen kirurgi) både en generell kirurgisk bakgrunn, samt fordypelse i en spesiell del av faget. I slike tilfeller kan kirurgen være svært god på sitt kirurgiske felt, men dårlig på andre kirurgiske problemstillinger. Dersom du ønsker å skifte pakninger på en kran i en vask, går du til en rørlegger og ikke en elektriker, vanligvis, dersom du ikke kan løse problemet selv.
Innen ortopedi, som er forfatterens spesialitet, er det mange sub-spesialiteter (undergrupper av fagfelt). Noen har fordypet seg i rygg, prolaps og ischias. Andre kan være spesialister på hånd eller fot/ankel. Igjen, så ønsker du ikke time hos en ryggkirurg, dersom du har en skjev stortå.
