Vanligste slimpose betennelse (bursitt) i kneet sitter foran kneskålen (patella) og kalles prepatellær bursitt. Årsaken er oftest gnag og friksjon mot kneet.
Tilstanden er vanligst hos pasienter som jobber mye på kne mot et hardt underlag som murer, flislegger, gulvlegger og rørlegger. Oftest kommer plagene gradvis over tid ved stadig irritasjon mot forsiden av kneet. Enkelte ganger kan årsaken være et enkeltstående traume (slag) mot kneets forside.
Røntgenbilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
Plagen (prepatellar bursitt) kan i stor grad forebygges ved bruk av kne-beskyttelse (kne beskytter, knepute, kne matte). For håndverkere som jobber mye på kne, bør dette være sydd inn i kjeledressen (plassert i kne lommene i arbeidsbuksen).
For å behandle plagen, prepatellar bursitt, er det naturligvis viktigst å unngå årsaken. Dette er et universelt prinsipp for de fleste typer plager. I dette tilfellet handler det stort sett om å unngå å gnure knærne mot et hardt underlag.
MR bilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
I akutte tilfeller med mye hevelse og smerter, kan tapping av bursa etterfulgt av injeksjon av kortison være aktuelt. Dette er å ansees som brannslukking og løser ikke problemet på sikt.
I hardnakkede tilfeller kan kirurgi være aktuelt. Da fjernes den kronisk betente slimposen ved kikkehull kirurgi (endoskopi) med en kikkert (artroskop) og en tynn barbermaskin (shaver).
Ultralyd av muskel og skjelett (bevegelsesapparatet, MSK) vil kunne avklare mange tilstander og bidra til en rask og korrekt diagnose.
Ultralyd undersøkelse brukes innen mange områder innen medisinen av ulike legespesialister og andre yrkesgrupper, og innen ulike organsystemer. Et av disse organsystemene hvor ultralyd (UL) brukes særlig flittig er muskel-skjelettsystemet (MSK) også kalt bevegelsesapparatet.
Enkelte steder er det tradisjon for at røntgenleger og/eller teknisk personale med spesiell utdannelse utfører UL undersøkelsen (og lager en detaljert rapport, som ved en røntgenbeskrivelse) uten å være direkte involvert i pasientbehandlingen. Fordelen med dette kan være at UL undersøkeren blir svært dyktig i alle tekniske aspekter ved undersøkelsen. Ulempen kan være at vedkommende ikke nødvendigvis har full innsikt i den kliniske problemstillingen.
Det vanligste i Norge og mange andre land, er at det er behandleren som selv utfører UL undersøkelsen samtidig med en klinisk undersøkelse. Når behandleren trykker proben mot et spesielt område (ved MSK problematikk) og pasienten sier «AU» kan behandleren ofte se hva som ligger under huden og forårsaker plagene.
Ultralyd undersøkelse av MSK (bevegelsesapparatet) gjøres oftest av leger, fysioterapeuter, samt en del kiropraktorer og naprapater. Blant leger er nok allmennleger, ortopeder, revmatologen og fysikalskmedisinere de som bruker UL ved MSK problemstillinger mest. I tillegg til å brukes diagnostisk (stille en korrekt diagnose), brukes også MSK UL blant annet til å finne best lokalisasjon for injeksjoner, tapping av ledd og kalkskylling i skulder. Det bør nevnes at enkelte UL entusiaster forsøker å fremstille det som at ledd injeksjoner kun kan utføres under UL kontroll. Gitt at behandleren har tilstrekkelig erfaring, er det vanligvis ingen forutsetning.
Så hva er ultralyd og hva er et ultralydapparat ?
Lydbølge er periodiske endringer i trykk og tetthet i et kontinuerlig medium, vanligvis luft eller vann. Ultralyd er lydbølger med høy frekvens (diskant på steroider). Tenk at du spiller et instrument som spiller i et så høyt (ikke nødvendigvis sterkt) toneleie at du selv (og andre som hører på) på et tidspunkt ikke lenger kan gjenkjenne lydene. Et eksempel er hundefløyte. Ultralyd er lydbølger med en frekvens som er høyere enn det menneskets øre vanligvis kan oppfatte (20-20.000 Hertz (Hz)).
Logo med flaggermus til Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD) som den fremstår på nettsiden deres. (C) NFUD
Samtaler mellom mennesker har et frekvensområde mellom 200 og 5.000 Hz. Den nedre grensen for det som kalles ultralyd settes ofte til 15-20 kilohertz (1 kHz = 1000 Hz). Barn kan gjerne høre høyere frekvenser enn voksne, da evnen til å høre høyfrekvent lyd avtar med økende alder. Jeg husker godt at jeg kunne høre flaggermusene fly da jeg var et barn. Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD), som jeg er medlem av , har en elegant logo med en flaggermus.
Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue. Pilen viser områder med hevelse/økt væske innhold og tap av normal fiber struktur i senefetset. (C) Eirik Solheim.
Det som gjør UL nyttig i medisinsk (og maritim) sammenheng, er at lydbølger som treffer et annet fastere medium kastes tilbake (ekko) og kan fanges opp og fremstå (ved moderne teknologi) som et levende bilde. Slik kan en fisker finne en fiskestim eller marinen finne en ubåt (sonar). Og en ortoped eller fysioterapeut kan finne en avslitt sene eller en kalkansamling i en sene i kroppen din.
Ultralyd apparater kan være store og stasjonære. Slike apparater gir ofte de beste bildene, men er vanskelige å ta med seg rundt i en travel hverdag hvor undersøker/behandler beveger seg mellom flere rom på et sykehus eller en annen klinisk enhet. De er også vanskelige å ta med seg hjem for en ivrig entusiast som vil trene på seg selv eller familie og venner i fritiden.
De miste UL apparatene (Wireless Handhold Ultrasound) består bare av en probe med innebygget datamaskin (CPU) som kan kommunisere med en smart telefon eller et lesebrett (tablet) via blåtann eller et lokalt nettverk. Disse er så små at legen kan ha dem i frakkelommen og alltid tilgjengelig (stor fordel). Ulempen ved disse er at det kan ta litt tid å koble dem opp til en skjerm, at batteriet lader ut, at de blir varme og slår seg av ved langvarige bruk, og at kvaliteten på bildene ofte ikke er like god som på de store (moderne/nye) apparatene.
Ultralyd apparater avgir og opptar høyfrekvente lydbølger. Dette skjer ved innebyggete kvartskrystaller og en prosess som kalles piezoelektrisitet. En CPU omgjør de elektriske signalene som sendes tilbake til bilder på en skjerm. For MSK UL brukes helst såkalte linære prober med høy frekvens 8-18 MHz (1 MHz = 1.000.000 (1 million) Hz. Disse probene gir høy oppløsning av nære strukturer (like under huden, som rotatorcuff, achilles sene og albue). Dette skjer på bekostning av å se i dybden som ved fosterdiagnostikk og undersøkelse av hofteledd, hvor man bruker andre prober med lavere frekvens og større evne til å se vev i dypet.
Forfatteren ha erfaring fra Philips og General Electric stasjonære UL apparater og håndholte apparater fra Clarius. Sistnevnte kobles trådløst opp mot en smart telefon eller lesebrett. Jeg ønsker å understreke at jeg ikke har noen økonomisk forbindelse med noen av selskapene (utover å bruke/kjøpe produkter til vanlige betingelser).
Artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi fordrer nødvendig rehabilitering. I tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi er det de fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet.
Mange pasienter som gjennomgår artroskopi og annen dagkirurgi, har hatt plager lenge. Dette har ofte ført til svekket muskulatur, nedsatt nevromuskulær kontroll og uhensiktsmessige kompensasjons-mekanismer.
Ofte prøves rehabilitering ledet av en fysioterapeut først, særlig ved mer kroniske tilstander hvor indikasjonen for kirurgi er relativ. Dette (rehabilitering) er stort sett nyttig, også der hvor man ender opp med kirurgi («prehab», dvs. preoperativ rehabilitering). Unntaket er der hvor trening i verste fall fører til ytterligere skader. Det er heldigvis nokså sjeldent. Unntakene inkluderer innslåtte bøttehankrupturer og rotrupturer i menisk, store rotatorcuff rupturer, skuldre som lukserer til stadighet og frie legemer som skader leddbrusken..
Der hvor rehabilitering ikke fører frem og kirurgi er uvegerlig, er det ofte en fordel at pasienten ikke går for lenge med plagene før kirurgi. Særlig gjelder det der prognosen svekkes over tid og der smertene blir kroniske (selv etter teknisk vellykket kirurgi).
Så til de fire T-er som gjelder etter artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi. T-ene gjelder i hovedsak rehabilitering. Som nevnt , tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi, er det fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet. Den siste T-en var det en god venn og eminent (verdenskjent) svensk leddbrusk-kirurg som introduserte for meg for mange år siden, «Tålamod». Det passer også godt på norsk (Tålmodighet). De første tre hadde jeg allerede inne i repertoaret mitt.
Dersom du har pingset rundt med et dårlig kne i 3 måneder, er det ingen kirurg i verden som på magisk vis kan gjøre deg klar for «Birken» i morgen. Sorry, ikke mulig. Kirurgien legger til rette for at leddet kan trenes opp, og du kan planlegge «Birken» neste år, på ski eller sykkel. Tilsvarende for manuelt arbeid, naturligvis. De fleste av pasientene mine er håndverkere.
Som nevnt er de fire T-er som gjelder for godt resultat: (1) Tilheling, (2) Trening, (3) Tid og (4) Tålmodighet.
(1) Tilheling
Vevet i og omkring leddet må få tid til å tilhele. Dette tar 2-6 uker. Lengst der hvor vi har utført en reparasjon som ved menisksutur, Bankart plastikk eller cuffsutur. I disse tilfellene er det forsiktig styrke-trening innenfor det reparasjonen tåler som gjelder de første ukene.
(2) Trening
Noen pasienter er allerede eksperter på trening. Det er et godt utgangspunkt, men få har selv kompetanse på trening av et skadet og operert ledd. Kontakt en fysioterapeut og ta med kopi av operasjonsbeskrivelsen.
(3) Tid
Etter perioden med tilheling, skal leddet trenes opp til å funkjonere mest mulig normalt. Dette tar naturligvis tid. Da snakker vi om fornuftig brukt tid. Den kan ikke tilbringes i en sofa foran en TV skjerm. Jf. (2) Trening.
(4) Tålmodighet
Så til siste punkt på listen min, tålmodighet. Det er sjeldent at effekten av operasjonen viser seg i løpet av noen dager eller få uker. Videre er det ofte at pasienten i starten opplever både gode og vanskelige dager. Det er helt normalt. Så lenge det ikke oppstår komplikasjoner som trenger intervensjon, er det bare å følge rådene fra fysioterapeuten. Ofte går det et år før man kan evaluere resultatet av kirurgi og rehabilitering. De aller fleste opplever en forbedring av plagene.
De fleste har en intuitiv forståelse av hva kirurgi er. Det er ikke noe vi ønsker, men av og til er det nødvendig for å få et bedre liv. Ofte kan det gjøres som dagkirurgi. Som hos tannlegen.
Kirurgi betyr å skjære i levende vev hos mennesker eller dyr. Begrepet kommer fra gresk antikk χειρουργία (kheirourgía), som samler ordene χείρ (kheír, “hånd”) + ἔργον (érgon, “arbeid”), altså håndverk. Som innen alt håndverk gjelder begrepet: «Øvelse gjør mester». Husk å spørre kirurgen din om inngrepet er noe han eller hun gjør regelmessig. Dersom kirurgen er uerfaren (svenn), må vedkommende ha en erfaren (mester) ved siden av seg. Det er helt legitimt og forståelig. Svennen må få erfaring. Mesteren griper inn når det er nødvendig.
Mindre inngrep i lokalbedøvelse, som å fjerne en føflekk, har alle leger god utdannelse til å gjøre. En spesialist i plastikk kirurgi kan imidlertid ofte lage penere arr der det er viktige, som i ansiktet eller på skulderen hos en kvinne.
Inngrep på mennesker som foregår i narkose gjøres helst av en lege som har tilleggsutdannelse som kirurg. De fleste kirurger har minst 10 års erfaring etter medisinsk embetseksamen (som alene tar 7 år) ved kirurgiske avdelinger, samt obligatorisk antall (hundrevis) inngrep og mange kurs før de får den beskyttete tittelen, «spesialist i kirurgi».
Disse kan være en generell kirurg (som mestrer appendicitter, skuldre utav ledd, lårhalsbrudd og tarmslyng) eller spesialister som fokuserer på en spesiell kroppsdel eller en spesiell type behandling, som en hånd- eller ryggkirurg.
Ernest Ceriani. (C) Life Magazine.
I gamle dager måtte distriktslegen takle alt fra kompliserte fødsler (med tang på kjøkkenbordet) til hjerteinfarkt. Life Magazine hadde en fantastisk billed historie om distriktslegen (country doctor), Dr. Ernest Ceriani, ved fotograf og journalist W. Eugene Smith (tidligere krigsfotograf) som jobbet for Life Magazine i 1948.
Disse fantastiske legene hadde aldri fri (akkurat som min morfar som var gynekolog og fødselslege, Johannes Grasmo.
LIFE Magazine: «Photographer W. Eugene Smith became a war photographer for Life magazine in 1942. Though seriously wounded while photographing World War II, he returned to photojournalism and made a big splash with this 1948 photo essay about the life of Dr. Ernest Ceriani, a practitioner in the small town of Kremmling, Colo. The result of 23 days with Ceriani, Country Doctor «was an instant classic, setting Smith firmly on a path as a master of the unique art form of the photo essay, and solidifying his status as one of the most passionate and influential photojournalists of the 20th century.»
Og fastlegen står stadig i førstelinjen og gjør en strålende jobb. Deres jobb er å avklare og behandle vanlige tilstander. I noen tilfeller er det behov for å tilkalle en kirurg eller andre spesialister.
I mange tilfeller, men ikke alltid, har sub-spesialister (innen kirurgi) både en generell kirurgisk bakgrunn, samt fordypelse i en spesiell del av faget. I slike tilfeller kan kirurgen være svært god på sitt kirurgiske felt, men dårlig på andre kirurgiske problemstillinger. Dersom du ønsker å skifte pakninger på en kran i en vask, går du til en rørlegger og ikke en elektriker, vanligvis, dersom du ikke kan løse problemet selv.
Innen ortopedi, som er forfatterens spesialitet, er det mange sub-spesialiteter (undergrupper av fagfelt). Noen har fordypet seg i rygg, prolaps og ischias. Andre kan være spesialister på hånd eller fot/ankel. Igjen, så ønsker du ikke time hos en ryggkirurg, dersom du har en skjev stortå.
Rotskade av menisken (eller meniskrot ruptur) er vanligere enn tidligere antatt, gir ofte betydelige plager og kan føre til rask utvikling av slitasjegikt.
Begge menisker i kneet, den indre (mediale) og den ytre (laterale), er spent opp mellom kraftige røtter (festepunkter til bein) et fortil og et baktil på meniskene (meniskrot). Dette spennet, som ofte sammenlignes med tønnebånd (barrel hoops) eller trampoline, er helt nødvendig for at meniskene skal utøve sin funksjon i å ta opp kompresjons-krefter over leddet.
Dersom et av festene ryker (kalt rotskade av menisk eller meniskrot ruptur), mister menisken denne evnen og blir nærmest uten funksjon til tross for at resten av menisken kan være intakt. I slike tilfeller vil menisken kunne presses ut av leddet (extrusion). Dette vil ofte kunne sees ved MR undersøkelse og ved ultralyd undersøkelse. Den samme effekten oppstår ved menisk skader som strekker seg helt inn til kapsel festet, særlig radiære rifter.
Skader i bakre meniskrot er vanligst. Skader i bakre rotfeste til mediale (indre) menisk er ofte ledd i en degenerativ tilstand i kneet, mens skader i bakre rotfeste til laterale (ytre) menisk ofte ses sammen med fremre korsbåndskader (ACL ruptur). Slike (sistnevnte) skader repareres oftest samtidig med en fremre korsbånds-rekonstruksjon.
Skader i bakre rotfeste til den indre (mediale) menisken opptrer ofte nokså akutt ved et mindre traume, som å reise seg fra huksitting. Pasienten opplever ofte et plutselig «POP» i kneet, følelsen av at noe ryker inne i kneet. Vanligvis vil menisken allerede være svekket av degenerasjon (slitasje) på forhånd. Episoden ledsages av smerter, hevelse og stivhet.
Etter at den akutte episoden har klinget av løpet av et par uker, vanligvis, vil pasientene ofte kunne ha vedvarende smerter, svikt, glipp og hekting/opphaking i enkelte situasjoner ved belastning (særlig vridninger). Disse meniskrot skadene disponerer for artrose (slitasjegikt), dessverre ofte hurtig. På sikt vil derfor ofte smerter bli det dominerende symptom (etter som artrose-utviklingen progredierer).
Adolph Tidemand – Interior from Vikøy with Farmer making Barrel Hoops. National Museum of Art, Architecture and Design. (C) Public Domain.
Der hvor menisken ellers er rimelig frisk, og det ikke er mye slitasje (artrose) i leddet, vil det ofte være hensiktsmessig å forsøke å reparere rotrupturen. Der hvor reparasjonen tilheler (det er dessverre ikke alltid), vil en mer funksjonell menisk lindre plager og kunne beskytte mot artrose-utviklingen, som ellers kan oppstå nokså raskt.
Der forholdene ligger til rette for reparasjon, gjøres dette i hovedsak artroskopisk. Prosedyren innbefatter å ta tak i enden av menisken (ved spesiell symaskin) og feste den mot bein (mest mulig anatomisk) ved kraftige tråder via borrekanal i leggbeinet (tibia).
Der skaden først oppdages under artroskopien, vil det ofte være naturlig å avslutte og diskutere et nytt inngrep med pasienten, da det krever spesielt utstyr og mer omfattende rehabilitering.
Ortopedi er en medisinsk spesialitet som befatter seg med sykdommer og skader i muskel-skjelett systemet. Legene som utøver ortopedi kalles ortopeder.
Mange assosierer begrepet ortopedi med såler, spesialtilpassete sko og fot problemer. Det er for såvidt riktig, men langt fra en dekkende beskrivelse av faget og lege-spesialistens virksomhet.
Professor Nicolas Andry. (C) This document belongs to the collections of the Bibliothèque interuniversitaire de santé. It was uploaded to Commons through a partnership with Wikimedia France., Licence Ouverte, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=60226516.
Navnet på faget ble lansert av den franske lege og professor Nicolas Andry (fullt navn Nicolas Andry de Boisregard) som levde fra 1658 til 13. mai 1742. Andry var professor ved University of Paris og forstander ved faculty of Physick. I 1741, ett år før han døde, utgav han en viktig bok om Ortopedi, med tittelen (på fransk): «L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps». Den ble oversatt til engelsk i 1743 med tittelen: «Orthopædia, or, The art of correcting and preventing deformities in children».
Navnet «ortopedi» ble av Andry konstruert ut fra de greske ordene for rak eller rett «orthos» og barn «paidion», det vil si: «rake/rette barn».
Logoen til Norsk Ortopedisk Forening (stiftet i 1947).
Verket hans var en selv-hjelp bok for foreldre med barn som hadde medfødte eller erhvervede misdannelser i bevegelsesapparatet. Boken beskriver hvordan foreldre (eller andre behandlere) ved tøyninger og bruk av bandasjer og skinner (orthoser) kunne utbedre skjevstillinger hos barn, for eksempel i rygg (skoliose). Grunntanken var at barna skulle «vokse seg rette» som et tre som er oppbundet mot en rett fast påle forankret i jorden tett inn til treets stamme.
Dette er grunnen til at mange, kanskje de fleste, nasjonale ortopedi foreninger har et oppstøtet tre i logoen sin.
Den opprinnelige ortopedi (ortopedisk behandling) som Nicolas Andry beskrev, utgjøres/omfattes idag av barneortopedi, som stadig er en viktig del av ortopedens virksomhet. Siden Andrys dager har kirurgien fått en stor og viktig plass, og ortopeder driver i dag behandling av en rekke sykdommer og skader i bevegelsesapparatet.
Behandlingen kan stadig være konservativ (ikke-operativ), men innbefatter ofte operasjoner (kirurgi). Ortopedi blir stadig mer spesialisert og kan inndeles i ulike typer behandling og ulike ledd/kroppsdeler. Noen ortopeder driver mest med rygg, andre med kne, skulder, hånd eller fot/ankel. Noen driver mest med leddproteser, andre med spesielle bruddskader. Enkelte ortopeder driver mest med artroskopisk kirurgi.
Ortopedi er den største kirurgiske spesialiteten målt i antall kirurgiske inngrep og antall spesialister. Ortopediske problemstillinger utgjør også antagelig rundt halvparten av alle problemene til pasienter som oppsøker fastlegen sin.
Referanser:
Andry de Bois-Regard, N. (1741). L’orthopédie, ou, L’art de prevenir et de corriger dans les enfans les difformités du corps : le tout par des moyens a la portée des peres & des meres, & de toutes les personnes qui ont des enfans à élever. A Paris. Chez la veuve Alix.: Chez Lambert & Durand.
Kohler, R. (2010). Nicolas Andry de Bois-Regard (Lyon 1658-Paris 1742): the inventor of the word «orthopaedics» and the father of parasitology. J Child Orthop 4(4): 349-355.
Et fritt legeme er vev fra pasienten selv som flyter rundt i et ledd og kan skape ugreie. Ofte gir dette smerter, opphaking og bevegelse innskrenkning.
Fritt legeme kan være en enkel løs bit (loose body) eller opptre som flere frie legemer (loose bodies). Fritt legeme skilles fra fremmedlegeme ved at bestand-delene er kroppens egne. Dette er til forskjell fra fremmedlegemer som er et fysisk, fast legeme brakt inn i leddet utenfra, vanligvis ved traume eller kirurgi. Det kan være en treflis (som har trengt gjennom hud og inn i leddet ved et fall), en geværkule etter et skudd, eller en løs bestanddel fra et implantat etter ledd-nær kirurgi.
Dette er 12 frie legemer som forfatteren plukket ut av albuen til en middelaldrende mann for noen år tilbake. De består av bein, kledt med brusk. Det er klart at det er ubehagelig å ha disse inne i albuen. Hvordan og og hvorfor de oppstår er ofte et mysterium. (C) Eirik Solheim.
Løse biter i et ledd, er naturligvis uhensiktsmessig og ofte plagsomt. Vi må skille frie legemer fra fremmed legemer, som er fastere enn leddbrusken vil skade den og gi opphav til leddbrusk skader og artrose. De skal alltid fjernes (så fort som mulig). Frie legemer av kroppens eget vev, oftest av brusk og bein, vil også, men langsommere gi samme effekt. Derfor bør frie legemer og fremmedlegemer i et ledd oftest fjernes kirurgisk.
Det er naturlig å tenke at et fritt legeme er en del av leddet som har løsnet fra leddflaten. Og det kan skje ved osteochondritis dissecans (OCD), artrose og (i kneet) meniskruptur med en løs flik som har løsnet og falt av. Imidlertid, er det ofte usikkert hva som er opphavet til frie legemer. Det er ikke alltid at vi finner defekter i leddet som passer med den eller de løse bitene.
I mange tilfeller finner vi således løse biter (av pasientens vev), men er usikker på opphavet. Dette er kanskje oftest tilfellet i albuen. Der hvor fritt legeme eller frie legemer gir plager, bør de uansett fjernes. Dette kan oftest gjøres artroskopisk (ved kikkehull kirurgi).
Plagene består ofte av smerter og opphaking som kommer og går. Ofte kan pasienten selv føle at noe beveger seg i leddet og noen ganger «riste løs» biten.
Fremmedlegemer og frie legemer viser ofte ved røntgen, CT, MR og ultralyd, avhengig av tetthet (metall versus bein/brusk) og aktuelle ledd. Kontakt legen din for utredning dersom du har problemer som kan skyldes dette.
Ofte er det aktuelt med MR undersøkelse for å stille diagnosen sikkert og planlegge behandling inkludert plager i skulder, albue og kne.
De fleste pasienter som møter en ortoped med tanke på kirurgisk behandling av en kronisk, smertefull tilstand i muskel-skjelett systemet har allerede fått utført en MR undersøkelse. Gitt at MR undersøkelsen viser patologi som er tilgjengelig for kirurgi, kan ortopeden være til hjelp.
Der MR er normal, er rehabilitering ved fysioterapeut stort sett alltid løsningen, og ikke kirurgi. Et unntak er kanskje frossen skulder som innbærer krymping og fibrose av kapsel og ligamenter i skulder og som ikke alltid sees på MR. Her vil en klinisk undersøkelse være viktigst (nedsatt bevegelse, spesielt for utadrotasjon og abduksjon i skulderen.
Det betyr imidlertid ikke at alle patologiske funn ved en MR tilsier kirurgi. Kirurgen skal behandle mennesker, ikke MR bilder.
I skulder vil inneklemming (subacromialt impingement), rotator cuff tendinopati (sene betennelse), forkalkninger (sees dog best ved ultralyd undersøkelse), senerupturer (inkludert av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og lange bicepshode) og labrum skader (inkludert Bankart lesjoner ved fremre luksasjoner og instabilitet, samt SLAP lesjoner (ved biceps ankeret) oftest være klart synlige.
I albuen vil MR oftest kunne påvise artrose og fokale osteochondrale lesjoner, slik som OCD på capitellum humeri. Frie legemer er oftest synlige, men sees ofte bedre på vanlig røntgen undersøkelse (og ved ultralyd (UL) undersøkelse). UL undersøkelse er ofte nyttig rett før kirurgi, dersom kirurgen er usikker på hvor den løse biten eller bitene befinner seg.
Pilen viser hevelse og økt væskeinnhold i strekkesenefestet hos en pasient med tennisalbue.
Tennis albue av betydning viser alltid ved MR i form av av hevelse og økt væskeinnhold (ødem) samt ofte rifter (i større eller mindre grad) i det felles strekkesene festet (ekstensorfestet, CEI). For denne tilstanden er ultralyd undersøkelse like god, men ofte ikke like dokumentasjon for fremtiden.
Kneet er antagelig det leddet som undersøkes oftest ved MR, dessverre noen ganger unødig. Dersom stående belastet røntgen (RTG) undersøkelse viser tydelig artrose (slitasjegikt), har fin-diagnostikk ved MR oftest liten hensikt. MR vil kunne påvise synovitt/artritt, artrose, leddbrusk skader, leddbånd skader og menisk skader. For undersøkelse av fremre korsbånd funksjon (ACL), er klinisk stabilitets-undersøkelse viktigst.
I noen tilfeller er MR med sine statiske grove snitt i gråtoner bare en pekepinn, mens artroskopi gir faciten.
Det har vært mye fremme i mediene at det har vært operert for mange menisk skader (menisk ruptur) og at kirurgi ofte har vært unødig og til dels vært til skade, snarere enn gavn, for pasientene. Bildet er imidlertid nyansert og holdningen (alle meniskskader skal behandles ikke-kirurgisk) har ført til at i enkelte tilfeller «kastes barnet ut med badevannet» (dvs. pasienten har en skade som burde vært operert).
Mediale (indre) menisk til venstre er halvmåne-formet, mens den laterale (ytre) er mer sirkelformet. Høyre kne sett ovenfra. Illustrasjon fra Grays’s Anatomy. Public domain.
Eirik hadde i 2021 en hyggelig prat om problematikken og meniskskader generelt med fysioterapeutene Edgeir og Sindre i den nyttige og tidsaktuelle podcasten CyriaxPodden deres. Cyriax Klinikken holder til på Danmarksplass i Bergen. I podcasten introduserer Edgeir discotesten sin for meniskskader. Edgeir, Sindre og Eirik samtaler om meniskenes anatomi og funksjon, skadetyper, symptomer og behandling. Rehabilitering ledet av fysioterapeut er alltid nyttig, men i noen tilfeller er kirurgi nødvendig.
CyrixPodden: «Smerter i kneet med låsninger etter ett fall? I denne episoden snakker vi med Professor Eirik Solheim som forsker på meniskskader ved Universitetet i Bergen og som daglig operer knær ved Aleris. Kan man trene vekk menisksmerter? Kan meniskskader gro seg friske med tiden? Bør alle meniskskade operes, eller kanskje ingen? Sindre og Edgeir avslører hvordan du kan «Rocke» deg fram til riktig diagnose…»
Problemstillingen (når er kirurgi aktuelt) har nylig vært diskutert grundig i en artikkel i Tidsskriftet for den Norske Legeforening med tittel: «Hvilke meniskskader skal behandles?» ved forfatterene (og svært erfarne ortopeder) Nina Jullum Kise og Stig Heir ved Martina Hansens Hospital (MHH).
Forfatterene innleder med følgende utsagn: «Degenerative og traumatiske meniskskader må betraktes som to helt forskjellige patologiske tilstander som bør behandles etter helt forskjellige prinsipper. Degenerative rupturer er ledd i artroseutvikling og skal som hovedregel behandles konservativt, mens traumatiske rupturer bør vurderes for kirurgisk behandling for å hindre artroseutvikling. I denne artikkelen gir vi en oversikt over hvilke pasienter som bør henvises raskt til ortoped, og hvilke som bør henvises til fysioterapeut.»
Noen ganger er det mulig å reparere meniskskader. Her er en kapsel-nær bøttehankruptur som blir sydd sammen med all-inside teknikk. (C) Solheim.
Vi kan således stille opp to ytterpunkter: (A) Akutte, traumatiske menisk-rupturer hos unge mennesker med mekaniske symptomer (inkludert låst kne, som betyr at kneet ikke kan strekkes fullt) og (B) middelaldrende og eldre mennesker med menisklesjoner i et kne preget av artrose (slitasjegikt) og smerter som kan like gjerne skyldes artrosen.
Imidlertid er det mange pasienter som faller mellom disse to ytterpunktene. Alder tilsier ikke alltid at menisklesjonen er degenerativ (slitasje). En sprek 60-åring kan ha friske knær og være uheldige og pådra seg en akutt traumatisk meniskruptur, på en fottur i Jotunheimen. Videre kan en 30-åring allerede ha pådratt seg artrose og degenererte menisker som ikke profitterer på kirurgi.
I de senere år har det blitt mer oppmerksomhet omkring såkalte menisk rotrupturer. Dette er situasjoner hvor menisken ryker festet, vanligvis det bakre, og mister spennet, og derfor mye av funksjonen. Slike skader bør oftest repareres der menisken ellers er frisk og det er lite slitasje (artrose) i leddet.
Vi må også være klar over at MR undersøkelse ikke alltid gir faciten. Meniskskaden kan være større eller mindre enn det bildene antyder og det samme gjelder artrosen.
Forfatteren, Eirik Solheim, ser regelmessig pasienter, unge og voksne, med innslåtte bøttehankrupturer, og låste knær, som har fått beskjed av fastleger og fysioterapeuter at: «Vi har sluttet å operere menisk skader».
Budskapet er at hver enkelt pasient må vurderes individuelt. Rehabilitering er alltid nyttig. I noen tilfeller, særlig ved smell/knepp/låsninger er kirurgi aktuelt, uavhengig av alder.
