menisk | dagkirurgi.no

Rotskade av menisken

Rotskade av menisken (eller meniskrot ruptur) er vanligere enn tidligere antatt, gir ofte betydelige plager og kan føre til rask utvikling av slitasjegikt.

Begge menisker i kneet, den indre (mediale) og den ytre (laterale), er spent opp mellom kraftige røtter (festepunkter til bein) et fortil og et baktil på meniskene (meniskrot). Dette spennet, som ofte sammenlignes med tønnebånd (barrel hoops) eller trampoline, er helt nødvendig for at meniskene skal utøve sin funksjon i å ta opp kompresjons-krefter over leddet.

Dersom et av festene ryker (kalt rotskade av menisk eller meniskrot ruptur), mister menisken denne evnen og blir nærmest uten funksjon til tross for at resten av menisken kan være intakt. I slike tilfeller vil menisken kunne presses ut av leddet (extrusion). Dette vil ofte kunne sees ved MR undersøkelse og ved ultralyd undersøkelse. Den samme effekten oppstår ved menisk skader som strekker seg helt inn til kapsel festet, særlig radiære rifter.

Skader i bakre meniskrot er vanligst. Skader i bakre rotfeste til mediale (indre) menisk er ofte ledd i en degenerativ tilstand i kneet, mens skader i bakre rotfeste til laterale (ytre) menisk ofte ses sammen med fremre korsbåndskader (ACL ruptur). Slike (sistnevnte) skader repareres oftest samtidig med en fremre korsbånds-rekonstruksjon.

Skader i bakre rotfeste til den indre (mediale) menisken opptrer ofte nokså akutt ved et mindre traume, som å reise seg fra huksitting. Pasienten opplever ofte et plutselig «POP» i kneet, følelsen av at noe ryker inne i kneet. Vanligvis vil menisken allerede være svekket av degenerasjon (slitasje) på forhånd. Episoden ledsages av smerter, hevelse og stivhet.

Etter at den akutte episoden har klinget av løpet av et par uker, vanligvis, vil pasientene ofte kunne ha vedvarende smerter, svikt, glipp og hekting/opphaking i enkelte situasjoner ved belastning (særlig vridninger). Disse meniskrot skadene disponerer for artrose (slitasjegikt), dessverre ofte hurtig. På sikt vil derfor ofte smerter bli det dominerende symptom (etter som artrose-utviklingen progredierer).

Rotskade av menisken (meniskrot). Tønnebånd. Barrel hopps. — Adolph Tidemand – Interior from Vikøy with Farmer making Barrel Hoops. National Museum of Art, Architecture and Design. (C) Public Domain.

Der hvor menisken ellers er rimelig frisk, og det ikke er mye slitasje (artrose) i leddet, vil det ofte være hensiktsmessig å forsøke å reparere rotrupturen. Der hvor reparasjonen tilheler (det er dessverre ikke alltid), vil en mer funksjonell menisk lindre plager og kunne beskytte mot artrose-utviklingen, som ellers kan oppstå nokså raskt.

Der forholdene ligger til rette for reparasjon, gjøres dette i hovedsak artroskopisk. Prosedyren innbefatter å ta tak i enden av menisken (ved spesiell symaskin) og feste den mot bein (mest mulig anatomisk) ved kraftige tråder via borrekanal i leggbeinet (tibia).

Der skaden først oppdages under artroskopien, vil det ofte være naturlig å avslutte og diskutere et nytt inngrep med pasienten, da det krever spesielt utstyr og mer omfattende rehabilitering.

MR

Ofte er det aktuelt med MR undersøkelse for å stille diagnosen sikkert og planlegge behandling inkludert plager i skulder, albue og kne.

De fleste pasienter som møter en ortoped med tanke på kirurgisk behandling av en kronisk, smertefull tilstand i muskel-skjelett systemet har allerede fått utført en MR undersøkelse. Gitt at MR undersøkelsen viser patologi som er tilgjengelig for kirurgi, kan ortopeden være til hjelp.

Der MR er normal, er rehabilitering ved fysioterapeut stort sett alltid løsningen, og ikke kirurgi. Et unntak er kanskje frossen skulder som innbærer krymping og fibrose av kapsel og ligamenter i skulder og som ikke alltid sees på MR. Her vil en klinisk undersøkelse være viktigst (nedsatt bevegelse, spesielt for utadrotasjon og abduksjon i skulderen.

Det betyr imidlertid ikke at alle patologiske funn ved en MR tilsier kirurgi. Kirurgen skal behandle mennesker, ikke MR bilder.

I skulder vil inneklemming (subacromialt impingement), rotator cuff tendinopati (sene betennelse), forkalkninger (sees dog best ved ultralyd undersøkelse), senerupturer (inkludert av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og lange bicepshode) og labrum skader (inkludert Bankart lesjoner ved fremre luksasjoner og instabilitet, samt SLAP lesjoner (ved biceps ankeret) oftest være klart synlige.

I albuen vil MR oftest kunne påvise artrose og fokale osteochondrale lesjoner, slik som OCD på capitellum humeri. Frie legemer er oftest synlige, men sees ofte bedre på vanlig røntgen undersøkelse (og ved ultralyd (UL) undersøkelse). UL undersøkelse er ofte nyttig rett før kirurgi, dersom kirurgen er usikker på hvor den løse biten eller bitene befinner seg.

Pilen viser hevelse og økt væskeinnhold i strekkesenefestet hos en pasient med tennisalbue.

Tennis albue av betydning viser alltid ved MR i form av av hevelse og økt væskeinnhold (ødem) samt ofte rifter (i større eller mindre grad) i det felles strekkesene festet (ekstensorfestet, CEI). For denne tilstanden er ultralyd undersøkelse like god, men ofte ikke like dokumentasjon for fremtiden.

Kneet er antagelig det leddet som undersøkes oftest ved MR, dessverre noen ganger unødig. Dersom stående belastet røntgen (RTG) undersøkelse viser tydelig artrose (slitasjegikt), har fin-diagnostikk ved MR oftest liten hensikt. MR vil kunne påvise synovitt/artritt, artrose, leddbrusk skader, leddbånd skader og menisk skader. For undersøkelse av fremre korsbånd funksjon (ACL), er klinisk stabilitets-undersøkelse viktigst.

I noen tilfeller er MR med sine statiske grove snitt i gråtoner bare en pekepinn, mens artroskopi gir faciten.

Menisk operasjoner

Det har vært mye fremme i mediene at det har vært operert for mange menisk skader (menisk ruptur) og at kirurgi ofte har vært unødig og til dels vært til skade, snarere enn gavn, for pasientene. Bildet er imidlertid nyansert og holdningen (alle meniskskader skal behandles ikke-kirurgisk) har ført til at i enkelte tilfeller «kastes barnet ut med badevannet» (dvs. pasienten har en skade som burde vært operert).

Eirik hadde i 2021 en hyggelig prat om problematikken og meniskskader generelt med fysioterapeutene Edgeir og Sindre i den nyttige og tidsaktuelle podcasten CyriaxPodden deres. Cyriax Klinikken holder til på Danmarksplass i Bergen. I podcasten introduserer Edgeir discotesten sin for meniskskader. Edgeir, Sindre og Eirik samtaler om meniskenes anatomi og funksjon, skadetyper, symptomer og behandling. Rehabilitering ledet av fysioterapeut er alltid nyttig, men i noen tilfeller er kirurgi nødvendig.

CyrixPodden: «Smerter i kneet med låsninger etter ett fall? I denne episoden snakker vi med Professor Eirik Solheim som forsker på meniskskader ved Universitetet i Bergen og som daglig operer knær ved Aleris. Kan man trene vekk menisksmerter? Kan meniskskader gro seg friske med tiden? Bør alle meniskskade operes, eller kanskje ingen? Sindre og Edgeir avslører hvordan du kan «Rocke» deg fram til riktig diagnose…»

Problemstillingen (når er kirurgi aktuelt) har nylig vært diskutert grundig i en artikkel i Tidsskriftet for den Norske Legeforening med tittel: «Hvilke meniskskader skal behandles?» ved forfatterene (og svært erfarne ortopeder) Nina Jullum Kise og Stig Heir ved Martina Hansens Hospital (MHH).

Forfatterene innleder med følgende utsagn: «Degenerative og traumatiske meniskskader må betraktes som to helt forskjellige patologiske tilstander som bør behandles etter helt forskjellige prinsipper. Degenerative rupturer er ledd i artroseutvikling og skal som hovedregel behandles konservativt, mens traumatiske rupturer bør vurderes for kirurgisk behandling for å hindre artroseutvikling. I denne artikkelen gir vi en oversikt over hvilke pasienter som bør henvises raskt til ortoped, og hvilke som bør henvises til fysioterapeut.»

Menisk kirurgi — Noen ganger er det mulig å reparere meniskskader. Her er en kapsel-nær bøttehankruptur som blir sydd sammen med all-inside teknikk. (C) Solheim.

Vi kan således stille opp to ytterpunkter: (A) Akutte, traumatiske menisk-rupturer hos unge mennesker med mekaniske symptomer (inkludert låst kne, som betyr at kneet ikke kan strekkes fullt) og (B) middelaldrende og eldre mennesker med menisklesjoner i et kne preget av artrose (slitasjegikt) og smerter som kan like gjerne skyldes artrosen.

Imidlertid er det mange pasienter som faller mellom disse to ytterpunktene. Alder tilsier ikke alltid at menisklesjonen er degenerativ (slitasje). En sprek 60-åring kan ha friske knær og være uheldige og pådra seg en akutt traumatisk meniskruptur, på en fottur i Jotunheimen. Videre kan en 30-åring allerede ha pådratt seg artrose og degenererte menisker som ikke profitterer på kirurgi.

I de senere år har det blitt mer oppmerksomhet omkring såkalte menisk rotrupturer. Dette er situasjoner hvor menisken ryker festet, vanligvis det bakre, og mister spennet, og derfor mye av funksjonen. Slike skader bør oftest repareres der menisken ellers er frisk og det er lite slitasje (artrose) i leddet.

Vi må også være klar over at MR undersøkelse ikke alltid gir faciten. Meniskskaden kan være større eller mindre enn det bildene antyder og det samme gjelder artrosen.

Forfatteren, Eirik Solheim, ser regelmessig pasienter, unge og voksne, med innslåtte bøttehankrupturer, og låste knær, som har fått beskjed av fastleger og fysioterapeuter at: «Vi har sluttet å operere menisk skader».

Budskapet er at hver enkelt pasient må vurderes individuelt. Rehabilitering er alltid nyttig. I noen tilfeller, særlig ved smell/knepp/låsninger er kirurgi aktuelt, uavhengig av alder.