skulder | dagkirurgi.no

Hva er frossen skulder?

Frossen skulder, frozen shoulder, adhesiv kapsulitt, adhesive capsulitis. Kjært barn. Mange navn. Hva er frossen skulder?

Frossen skulder er en tilstand hvor leddkapsel og leddbånd i skulderen, særlig på fremsiden, blir stramme og tykke (fibrose). Leddhulen blir svært trang og bevegeligheten tilsvarende liten. Hvorfor det skjer, er oftest ukjent og konsekvensene er stort sett alltid negative. Hvem ønsker seg en stiv skulder? Stort sett ingen. Spesielt ikke håndverkere som jobber med armen over hodet hele tiden. De blir ofte sykemeldte, spesielt når tilstanden rammer dominant arm.

Tilstanden er ikke uvanlig, selvom andre skulderlidelser er vanligere. I løpet av livet, vil rundt 2% oppleve en frossen skulder. Tilstanden er sjelden før 40- års alderen (en 20-åring får stort sett aldri frossen skulder). Frossen skulder er vanligst hos personer i alderen 40-60 år. På japansk er frossen skulder, Goju-Kata (ごじゅうかた) synonymt med «50-års skulder» (i følge forfatterens kilder). Kvinner er mest utsatt for å få frossen skulder. Hvorfor, vet vi ikke.

Vi skiller mellom grupper (undertyper) av frossen skulder (adhesiv kapsulitt). Inndelingen har betydning for vitenskapelige studier, men betyr nokså lite i den kliniske hverdag. Behandlingsstrategien er stort sett den samme. (1) I de fleste tilfeller er tilstanden idiopatisk (fra gresk idios, ‘særegen, egen’ og pathos, ‘sykdom, lidelse’), som, kort fortalt, betyr at vi ikke vet noe særlig om årsaken. Vi vet imidlertid at det er enkelte predisponerende faktorer som gjør enkelte pasienter mer utsatte, slik som immunologiske og endokrine sykdommer/faktorer. Vanligst i denne kategori (av predisponerende tilstander) er sukkersyke.

(2) Videre kan frossen skulder opptre etter traumer (fysiske skader mot skulder) som ved et beinbrudd nær skulderleddet, og (3) etter kirurgi nær skulderen, som også er et fysisk traume. Det sies at frossen skulder etter traumer og kirurgi er vanskeligere å behandle. Det er antagelig riktig, men etter forfatterens erfaring, ikke alltid tilfelle. En siste gruppe (4) er frossen skulder ved artrose («slitasjegikt») i skulderen. Om dette skal omtales som frossen skulder, er diskutabelt fordi artrose i seg selv fører til tilstivning.

Frossen skulder starter med smertefull betennelse (inflammasjon) og ender i tilstivning (fibrose) med mindre smerter. Dette er godt dokumentert.

Tradisjonelt har forløpet vært fremstilt i tre faser: (1) smertefull betennelse, (2) tilstivning av skulder med fortsatt smerter og, sist, (3) stiv skulder uten større smerter. En siste, fjerde fase er at skulderen tiner opp og at plagene forsvinner av seg selv uten behandling innen 2 år (fra starten av plagene). Den vitenskapelige dokumentasjonen for et slikt (standardisert) forløp er imidlertid ikke-eksisterende. Basis for teorien om tre faser og fullstendig frisk skulder innen 2 år, baserer seg på Codmans lærebok «The shoulder» fra 1934. Codman gjorde imidlertid ingen vitenskapelige studier, men skrev sine egne meninger basert på egne erfaringer (lenge før MR undersøkelser og artroskopi var tilgjengelig).

Likevel har denne enkle modellen bitt seg fast og læres fortsatt til vordende leger og fysioterapeuter. De som faktisk har undersøkt det naturlige forløpet til frossen skulder finner noe helt annet. Det er ingen ting som tyder på tre klart definerte faser, og ingen dokumentasjon for at alle, uten behandling, blir helt bra innen 2 år. At svært få aksepterer å være sykemeldte, og håpe på et mirakel, innen 2 år, er en annen sak, men likevel høyst relevant.

Så hva viser moderne forskning om det naturlige forløp ved frossen skulder?

Wong (bilde) og medarbeidere gikk gjennom 508 studier og endte opp med 7 studier som oppfylte høye krav til vitenskapelig standard. Basert på disse studiene, konkluderte forfatterene med at: «Low-quality evidence suggested that no treatment yielded some, but not complete, improvement in range of motion after 1 to 4 years of follow-up. No evidence supported the theory of progression through recovery phases to full resolution without treatment. On the contrary, moderate-quality evidence from three randomised controlled trials with longitudinal data demonstrated that most improvement occurred early, not late.» Referanse: C. K. Wong, W. N. Levine, K. Deo, R. S. Kesting, E. A. Mercer, G. A. Schram, and B. L. Strang, “Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review.,” Physiotherapy, vol. 103, no. 1, pp. 40–47, Mar. 2017.

Kort fortalt. De fleste, men langt fra alle, blir bedre av stivheten innen 4 år, men de fleste har fortsatt nedsatt bevegelighet i forhold til det normale. Videre skjer bedringen i bevegelse tidlig i forløpet, ikke sent. Forskerene fant ingen dokumentasjon for påstanden om at frossen skulder går over av seg selv.

Vi kan således fastslå at det oftest er indikasjon for å forsøke å intervenere i det naturlige forløpet for å forsøke å bedre prognosen. Hjelper NSAIDs, kortison sprøyter eller sjokkbølgebehandling (ESWT) ? Og når er artroskopisk kapsulotomi aktuelt? Det skal vi snakke mer om senere.

Ultralyd av muskel og skjelett

Ultralyd av muskel og skjelett (bevegelsesapparatet, MSK) vil kunne avklare mange tilstander og bidra til en rask og korrekt diagnose.

Ultralyd undersøkelse brukes innen mange områder innen medisinen av ulike legespesialister og andre yrkesgrupper, og innen ulike organsystemer. Et av disse organsystemene hvor ultralyd (UL) brukes særlig flittig er muskel-skjelettsystemet (MSK) også kalt bevegelsesapparatet.

Enkelte steder er det tradisjon for at røntgenleger og/eller teknisk personale med spesiell utdannelse utfører UL undersøkelsen (og lager en detaljert rapport, som ved en røntgenbeskrivelse) uten å være direkte involvert i pasientbehandlingen. Fordelen med dette kan være at UL undersøkeren blir svært dyktig i alle tekniske aspekter ved undersøkelsen. Ulempen kan være at vedkommende ikke nødvendigvis har full innsikt i den kliniske problemstillingen.

Det vanligste i Norge og mange andre land, er at det er behandleren som selv utfører UL undersøkelsen samtidig med en klinisk undersøkelse. Når behandleren trykker proben mot et spesielt område (ved MSK problematikk) og pasienten sier «AU» kan behandleren ofte se hva som ligger under huden og forårsaker plagene.

Ultralyd undersøkelse av MSK (bevegelsesapparatet) gjøres oftest av leger, fysioterapeuter, samt en del kiropraktorer og naprapater. Blant leger er nok allmennleger, ortopeder, revmatologen og fysikalskmedisinere de som bruker UL ved MSK problemstillinger mest. I tillegg til å brukes diagnostisk (stille en korrekt diagnose), brukes også MSK UL blant annet til å finne best lokalisasjon for injeksjoner, tapping av ledd og kalkskylling i skulder. Det bør nevnes at enkelte UL entusiaster forsøker å fremstille det som at ledd injeksjoner kun kan utføres under UL kontroll. Gitt at behandleren har tilstrekkelig erfaring, er det vanligvis ingen forutsetning.

Så hva er ultralyd og hva er et ultralydapparat ?

Lydbølge er periodiske endringer i trykk og tetthet i et kontinuerlig medium, vanligvis luft eller vann. Ultralyd er lydbølger med høy frekvens (diskant på steroider). Tenk at du spiller et instrument som spiller i et så høyt (ikke nødvendigvis sterkt) toneleie at du selv (og andre som hører på) på et tidspunkt ikke lenger kan gjenkjenne lydene. Et eksempel er hundefløyte. Ultralyd er lydbølger med en frekvens som er høyere enn det menneskets øre vanligvis kan oppfatte (20-20.000 Hertz (Hz)).

Samtaler mellom mennesker har et frekvensområde mellom 200 og 5.000 Hz. Den nedre grensen for det som kalles ultralyd settes ofte til 15-20 kilohertz (1 kHz = 1000 Hz). Barn kan gjerne høre høyere frekvenser enn voksne, da evnen til å høre høyfrekvent lyd avtar med økende alder. Jeg husker godt at jeg kunne høre flaggermusene fly da jeg var et barn. Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD), som jeg er medlem av , har en elegant logo med en flaggermus.

Det som gjør UL nyttig i medisinsk (og maritim) sammenheng, er at lydbølger som treffer et annet fastere medium kastes tilbake (ekko) og kan fanges opp og fremstå (ved moderne teknologi) som et levende bilde. Slik kan en fisker finne en fiskestim eller marinen finne en ubåt (sonar). Og en ortoped eller fysioterapeut kan finne en avslitt sene eller en kalkansamling i en sene i kroppen din.

Ultralyd apparater kan være store og stasjonære. Slike apparater gir ofte de beste bildene, men er vanskelige å ta med seg rundt i en travel hverdag hvor undersøker/behandler beveger seg mellom flere rom på et sykehus eller en annen klinisk enhet. De er også vanskelige å ta med seg hjem for en ivrig entusiast som vil trene på seg selv eller familie og venner i fritiden.

De miste UL apparatene (Wireless Handhold Ultrasound) består bare av en probe med innebygget datamaskin (CPU) som kan kommunisere med en smart telefon eller et lesebrett (tablet) via blåtann eller et lokalt nettverk. Disse er så små at legen kan ha dem i frakkelommen og alltid tilgjengelig (stor fordel). Ulempen ved disse er at det kan ta litt tid å koble dem opp til en skjerm, at batteriet lader ut, at de blir varme og slår seg av ved langvarige bruk, og at kvaliteten på bildene ofte ikke er like god som på de store (moderne/nye) apparatene.

Ultralyd apparater avgir og opptar høyfrekvente lydbølger. Dette skjer ved innebyggete kvartskrystaller og en prosess som kalles piezoelektrisitet. En CPU omgjør de elektriske signalene som sendes tilbake til bilder på en skjerm. For MSK UL brukes helst såkalte linære prober med høy frekvens 8-18 MHz (1 MHz = 1.000.000 (1 million) Hz. Disse probene gir høy oppløsning av nære strukturer (like under huden, som rotatorcuff, achilles sene og albue). Dette skjer på bekostning av å se i dybden som ved fosterdiagnostikk og undersøkelse av hofteledd, hvor man bruker andre prober med lavere frekvens og større evne til å se vev i dypet.

Forfatteren ha erfaring fra Philips og General Electric stasjonære UL apparater og håndholte apparater fra Clarius. Sistnevnte kobles trådløst opp mot en smart telefon eller lesebrett. Jeg ønsker å understreke at jeg ikke har noen økonomisk forbindelse med noen av selskapene (utover å bruke/kjøpe produkter til vanlige betingelser).

Fire T-er ved artroskopi

Artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi fordrer nødvendig rehabilitering. I tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi er det de fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet.

Mange pasienter som gjennomgår artroskopi og annen dagkirurgi, har hatt plager lenge. Dette har ofte ført til svekket muskulatur, nedsatt nevromuskulær kontroll og uhensiktsmessige kompensasjons-mekanismer.

Ofte prøves rehabilitering ledet av en fysioterapeut først, særlig ved mer kroniske tilstander hvor indikasjonen for kirurgi er relativ. Dette (rehabilitering) er stort sett nyttig, også der hvor man ender opp med kirurgi («prehab», dvs. preoperativ rehabilitering). Unntaket er der hvor trening i verste fall fører til ytterligere skader. Det er heldigvis nokså sjeldent. Unntakene inkluderer innslåtte bøttehankrupturer og rotrupturer i menisk, store rotatorcuff rupturer, skuldre som lukserer til stadighet og frie legemer som skader leddbrusken..

Der hvor rehabilitering ikke fører frem og kirurgi er uvegerlig, er det ofte en fordel at pasienten ikke går for lenge med plagene før kirurgi. Særlig gjelder det der prognosen svekkes over tid og der smertene blir kroniske (selv etter teknisk vellykket kirurgi).

Så til de fire T-er som gjelder etter artroskopi og annen ortopedisk dagkirurgi. T-ene gjelder i hovedsak rehabilitering. Som nevnt , tillegg til korrekt indikasjon og korrekt kirurgi, er det fire T-er som gjelder for godt resultat: Tilheling, Trening, Tid og Tålmodighet. Den siste T-en var det en god venn og eminent (verdenskjent) svensk leddbrusk-kirurg som introduserte for meg for mange år siden, «Tålamod». Det passer også godt på norsk (Tålmodighet). De første tre hadde jeg allerede inne i repertoaret mitt.

Dersom du har pingset rundt med et dårlig kne i 3 måneder, er det ingen kirurg i verden som på magisk vis kan gjøre deg klar for «Birken» i morgen. Sorry, ikke mulig. Kirurgien legger til rette for at leddet kan trenes opp, og du kan planlegge «Birken» neste år, på ski eller sykkel. Tilsvarende for manuelt arbeid, naturligvis. De fleste av pasientene mine er håndverkere.

Som nevnt er de fire T-er som gjelder for godt resultat: (1) Tilheling, (2) Trening, (3) Tid og (4) Tålmodighet.

(1) Tilheling

Vevet i og omkring leddet må få tid til å tilhele. Dette tar 2-6 uker. Lengst der hvor vi har utført en reparasjon som ved menisksutur, Bankart plastikk eller cuffsutur. I disse tilfellene er det forsiktig styrke-trening innenfor det reparasjonen tåler som gjelder de første ukene.

(2) Trening

Noen pasienter er allerede eksperter på trening. Det er et godt utgangspunkt, men få har selv kompetanse på trening av et skadet og operert ledd. Kontakt en fysioterapeut og ta med kopi av operasjonsbeskrivelsen.

(3) Tid

Etter perioden med tilheling, skal leddet trenes opp til å funkjonere mest mulig normalt. Dette tar naturligvis tid. Da snakker vi om fornuftig brukt tid. Den kan ikke tilbringes i en sofa foran en TV skjerm. Jf. (2) Trening.

(4) Tålmodighet

Så til siste punkt på listen min, tålmodighet. Det er sjeldent at effekten av operasjonen viser seg i løpet av noen dager eller få uker. Videre er det ofte at pasienten i starten opplever både gode og vanskelige dager. Det er helt normalt. Så lenge det ikke oppstår komplikasjoner som trenger intervensjon, er det bare å følge rådene fra fysioterapeuten. Ofte går det et år før man kan evaluere resultatet av kirurgi og rehabilitering. De aller fleste opplever en forbedring av plagene.

Ortopedi

Ortopedi er en medisinsk spesialitet som befatter seg med sykdommer og skader i muskel-skjelett systemet. Legene som utøver ortopedi kalles ortopeder.

Mange assosierer begrepet ortopedi med såler, spesialtilpassete sko og fot problemer. Det er for såvidt riktig, men langt fra en dekkende beskrivelse av faget og lege-spesialistens virksomhet.

Navnet på faget ble lansert av den franske lege og professor Nicolas Andry (fullt navn Nicolas Andry de Boisregard) som levde fra 1658 til 13. mai 1742. Andry var professor ved University of Paris og forstander ved faculty of Physick. I 1741, ett år før han døde, utgav han en viktig bok om Ortopedi, med tittelen (på fransk): «L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps». Den ble oversatt til engelsk i 1743 med tittelen: «Orthopædia, or, The art of correcting and preventing deformities in children».

Navnet «ortopedi» ble av Andry konstruert ut fra de greske ordene for rak eller rett «orthos» og barn «paidion», det vil si: «rake/rette barn».

Verket hans var en selv-hjelp bok for foreldre med barn som hadde medfødte eller erhvervede misdannelser i bevegelsesapparatet. Boken beskriver hvordan foreldre (eller andre behandlere) ved tøyninger og bruk av bandasjer og skinner (orthoser) kunne utbedre skjevstillinger hos barn, for eksempel i rygg (skoliose). Grunntanken var at barna skulle «vokse seg rette» som et tre som er oppbundet mot en rett fast påle forankret i jorden tett inn til treets stamme.

Dette er grunnen til at mange, kanskje de fleste, nasjonale ortopedi foreninger har et oppstøtet tre i logoen sin.

Den opprinnelige ortopedi (ortopedisk behandling) som Nicolas Andry beskrev, utgjøres/omfattes idag av barneortopedi, som stadig er en viktig del av ortopedens virksomhet. Siden Andrys dager har kirurgien fått en stor og viktig plass, og ortopeder driver i dag behandling av en rekke sykdommer og skader i bevegelsesapparatet.

Behandlingen kan stadig være konservativ (ikke-operativ), men innbefatter ofte operasjoner (kirurgi). Ortopedi blir stadig mer spesialisert og kan inndeles i ulike typer behandling og ulike ledd/kroppsdeler. Noen ortopeder driver mest med rygg, andre med kne, skulder, hånd eller fot/ankel. Noen driver mest med leddproteser, andre med spesielle bruddskader. Enkelte ortopeder driver mest med artroskopisk kirurgi.

Ortopedi er den største kirurgiske spesialiteten målt i antall kirurgiske inngrep og antall spesialister. Ortopediske problemstillinger utgjør også antagelig rundt halvparten av alle problemene til pasienter som oppsøker fastlegen sin.

Referanser:

Andry de Bois-Regard, N. (1741). L’orthopédie, ou, L’art de prevenir et de corriger dans les enfans les difformités du corps : le tout par des moyens a la portée des peres & des meres, & de toutes les personnes qui ont des enfans à élever. A Paris. Chez la veuve Alix.: Chez Lambert & Durand.

Kohler, R. (2010). Nicolas Andry de Bois-Regard (Lyon 1658-Paris 1742): the inventor of the word «orthopaedics» and the father of parasitology. J Child Orthop 4(4): 349-355.

MR

Ofte er det aktuelt med MR undersøkelse for å stille diagnosen sikkert og planlegge behandling inkludert plager i skulder, albue og kne.

De fleste pasienter som møter en ortoped med tanke på kirurgisk behandling av en kronisk, smertefull tilstand i muskel-skjelett systemet har allerede fått utført en MR undersøkelse. Gitt at MR undersøkelsen viser patologi som er tilgjengelig for kirurgi, kan ortopeden være til hjelp.

Der MR er normal, er rehabilitering ved fysioterapeut stort sett alltid løsningen, og ikke kirurgi. Et unntak er kanskje frossen skulder som innbærer krymping og fibrose av kapsel og ligamenter i skulder og som ikke alltid sees på MR. Her vil en klinisk undersøkelse være viktigst (nedsatt bevegelse, spesielt for utadrotasjon og abduksjon i skulderen.

Det betyr imidlertid ikke at alle patologiske funn ved en MR tilsier kirurgi. Kirurgen skal behandle mennesker, ikke MR bilder.

I skulder vil inneklemming (subacromialt impingement), rotator cuff tendinopati (sene betennelse), forkalkninger (sees dog best ved ultralyd undersøkelse), senerupturer (inkludert av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og lange bicepshode) og labrum skader (inkludert Bankart lesjoner ved fremre luksasjoner og instabilitet, samt SLAP lesjoner (ved biceps ankeret) oftest være klart synlige.

I albuen vil MR oftest kunne påvise artrose og fokale osteochondrale lesjoner, slik som OCD på capitellum humeri. Frie legemer er oftest synlige, men sees ofte bedre på vanlig røntgen undersøkelse (og ved ultralyd (UL) undersøkelse). UL undersøkelse er ofte nyttig rett før kirurgi, dersom kirurgen er usikker på hvor den løse biten eller bitene befinner seg.

Pilen viser hevelse og økt væskeinnhold i strekkesenefestet hos en pasient med tennisalbue.

Tennis albue av betydning viser alltid ved MR i form av av hevelse og økt væskeinnhold (ødem) samt ofte rifter (i større eller mindre grad) i det felles strekkesene festet (ekstensorfestet, CEI). For denne tilstanden er ultralyd undersøkelse like god, men ofte ikke like dokumentasjon for fremtiden.

Kneet er antagelig det leddet som undersøkes oftest ved MR, dessverre noen ganger unødig. Dersom stående belastet røntgen (RTG) undersøkelse viser tydelig artrose (slitasjegikt), har fin-diagnostikk ved MR oftest liten hensikt. MR vil kunne påvise synovitt/artritt, artrose, leddbrusk skader, leddbånd skader og menisk skader. For undersøkelse av fremre korsbånd funksjon (ACL), er klinisk stabilitets-undersøkelse viktigst.

I noen tilfeller er MR med sine statiske grove snitt i gråtoner bare en pekepinn, mens artroskopi gir faciten.